عوارض ناشي از درمانهاي دارويي در بیماری ام. اس
مقايسه دارويي درمان
سه نوع اينتروفرون در روش توليد، ساختمان شيميايي دوز و دفعات مصرف با هم متفاوتند.
1ـ ربيف به صورت زير جلدي (SC) و سه مرتبه در هفته مصرف ميشود.
2ـ آونكس به صورت داخل جلدي (IM) و يك بار در هفته مصرف ميشود.
3ـ بتافرون به صورت زير جلدي (SC) و يك روز در ميان مصرف ميشود.
با وجود تفاوتهاي ياد شده ميزان تأثير در بروز بيماري و شدت عوارض همگي مشابهند، از جمله عوارض جانبي مشابه آنها شامل ايجاد علائم شبيه آنفلوآنزايی، واكنش هاي محل تزريق و غير طبيعي شدن آزمايشات خوني است.
كوپاكسون يك تركيب سنتز شده پلي پپتيدي است كه حاوي چهار اسيد آمينه است كه در پروتئين ميلين بيشتر يافت ميشود. عوارض قابل ملاحظه اين دارو به واكنشهاي سريع بعد از تزريق مربوط ميشود كه شامل سوزش، قرمزي، التهاب محل تزريق و ليپوآتروفي ميباشد.
عوارض جانبي نامطلوب
بعضي عوارض مثل واكنش محل تزريق در همه گروههاي دارويي ديده ميشود ولي بعضي عوارض مثل علائم شبيه آنفلوآنزايي، افسردگي، ليپوآتروفي و واكنشهاي سريع بعد از تزريق در بعضي نسبت به بقيه بيشتر اتفاق افتاده و تكرار ميشود. حتي ممكن است كه اين عوارض در يك گروه دارويي در بيماران مختلف هم متفاوت باشد. در اين مقاله بعضي از عوارض جانبي شايع به اختصار توضيح داده شده و روش كنترل و درمان اين عوارض نيز بيان شده است.
تشديد كاذب علائم
تشديد كاذب شبيه بدتر شدن علائم اصلي بيماري، خود را نشان ميدهد ولي اين علائم پس از 24 ساعت يا حتي كمتر برطرف ميشود. بعضي از اين علائم با بالا رفتن دماي بدن در شروع درمان رخ ميدهد.
مثلاً اختلال خلقي كه به علت افزايش دماي بدن ممكن است ايجاد شود احتمالاً آسيبهاي خاموش مغزي قبلي را آشكار ميكند و باعث بدتر شدن ظاهري بيماري ميگردد. ديگر فاكتورهاي مؤثر در تشديد كاذب علائم شامل استرس، فاكتورهاي بالا برنده دماي بدن مثل فعاليت جسماني، آب و هواي گرم و مرطوب، اختلالات هورموني و متابوليكي ميباشد.
تشديد كاذب علائم ممكن است بيمار و حتي پزشك را به سوي تصوري غلط يعني عود بيماري كه نتيجه درمان بوده، سوق دهد. استراتژي كنترل اين علائم درمان و آموزش بيمار است. تشديد كاذب علائم قابل پيش بيني و قابل درمان ميباشد، بيماران ميبايست مطمئن باشند كه علائمشان نشانه بروز و عود بيماري نبوده بلكه يك اثر جانبي زودگذر درمان ميباشد.
اختلال خلقي ايجاد شده در اثر درمان
اغلب بيماران اختلالات خلقي كه معمولاً بيشتر به صورت افسردگي، نگراني و اضطراب و اختلالات دو قطبي ميباشد را تجربه كردهاند. همه اين موارد در بررسي ميزان ناتواني و كيفيت زندگي بيمار مهم است و چنانچه بطور مؤثري درمان نشوند ممكن است باعث خودكشي شوند. خودكشي در بيماران ام.اس، 5/7 برابر جمعيت عمومي با همان سن گزارش شده است.
علاوه بر اين كه ميزان بروز افسردگي در خود بيماري زياد است، يكي از اثرات نامطلوب اينترفرونها هم ميباشد. بروز افسردگي با سلولهاي T توليد كننده اينترفرون گاما در بيماران ام.اس ارتباط دارد. ولي چون ادامه بروز اين علائم حتي بعد از قطع دارو به اثبات رسيده و يا وقتي بيماران تحت درمان اينترفرون با بيماران تحت درمان پلاسبو مقايسه ميشوند، علائم افسردگي در هر دو گروه مشابه و يا حتي كمتر بوده است.
درمان افسردگي چه ناشي از خود بيماري باشد و چه عوارض جانبي درمان باشد يكي است، كه شامل مصرف داروهاي ضد افسردگي سه حلقهاي مثل ايمي پرامين، داروهاي منحصر به فرد ضد افسردگي مثل بيوپريپون و يا بازدارندههاي انتخابي بازجذب سروتونين مثل فلوكستين ميباشد.
بيماران ميبايست در مورد افسردگي خود، درمانهاي موجود و ميزان عوارض جانبي آنها با پزشك خود مشاوره كنند. همراه با درمانهاي دارويي افسردگي روشهاي غير دارويي نيز پيشنهاد شده است. از جمله مشاوره با پزشك، پرستار، روانشناس مجرب و پشتيباني يك مددكار به بيمار در برخورد با افسردگي توسط افزايش مهارت و توانايي بيماران در روبرو شدن و مقابله با بيماري بوسيله افزايش آگاهي بيمار، شناخت روحيه و احساسات و افزايش كنترل شخصي، كمك ميكند.
علائم شبه آنفلوآنزايي
اين علائم با همه انواع اينترفرونها ارتباط دارد و ميزان بروز آن از 40 تا 61 درصد متغير است. با اين حال چنانچه در شروع درمان دوز مصرفي دارو را كم كم زياد كنيم به طور چشمگيري از بروز و شدت اين علائم كاسته ميشود.
اين علائم شامل تب و لرز، سردرد، احساس ناخوشي، كسالت و خستگي ميباشد كه غالباً در دو سه ماه اول درمان ديده ميشود و از نظر زماني و ميزان بروز تا حدودي قابل پيش بيني است.
اين علائم دو تا شش ساعت بعد از تزريق رخ ميدهد و پس از 24 ساعت فروكش ميكند. معمولاً پس ازچند ماهي كاهش و گاهي به طور كامل از بين ميرود. با اين حال چنانچه تنظيم و كنترل درمان به هم بخورد يا قطع شود يا دوز مصرفي دارو كم و زياد شود، ممكن علائم باز گردد.
بايد به بعضي از اين علائم مثل تب، درد ماهيچهاي و احساس كسالت و خستگي توجه كرد چرا كه اين علائم ميتواند نشانه عود بيماري هم باشد و ربطي به عوارض دارويي نداشته باشند. در چنين مواردي با درمان و بررسي نتيجه، ميتوان اين عوارض را كنترل كرد. مثلاً براي رفع احساس كسالت ميتوان داروي پنتوكسي فيلين را در سه ماه اول مصرف اينترفرونها تجويز كرد.
چندين روش دارويي و غير دارويي براي كنترل و درمان علائم شبيه آنفلوآنزايي در دسترس است. يكي از روشهاي غير دارويي كنترل عوارض جانبي، مصرف دارو قبل از خواب است كه به بيمار فرصت ميدهد در هنگام بروز علائم در خواب بوده و مشغول فعاليت روزانه نباشد.
روش ديگر مصرف تدريجي اينترفرونهاست يعني دوز دارويي را به مرور زياد كنيم تا بدن سريعتر و بهتر سازگاري پيدا كند. اين روشها خصوصاً وقتي كه علائم با مصرف ايبوپروفن و استامينوفن بهبود نمي يابد كاربرد دارد. روش هاي دارويي علائم شامل مصرف استامينوفن، ايبوپروفن و ناپروكسن است چنانچه اين داروها اثر نكرد مصرف دوز پايين كورتيكواستروئيدها را ميتوان توصيه كرد.
واكنش هاي محل تزريق
تزريق اينترفرونهاي ممكن است باعث شماري از عوارض جانبي موضعي و سيستميك گردد كه شامل درد محل تزريق، قرمزي، سوزش، تورم و التهاب، كبود شدگي و به ندرت نكروزه شدن پوست ميباشد. درد محل تزريق و ايجاد ناراحتي قبل و بعد از درد شامل كوفتگي، كبود شدگي، سوزش و احساس داغي است. درد اوليه ممكن است به علت تزريق داروي سرد باشد و درد ثانويه به علت تزريق در رگهاي سطحي منقبض شده باشد.
روش مصرف دارو در ميزان درد و ديگر مشكلات محل تزريق مؤثر ميباشد. واكنشهاي محل تزريق در مورد تزريقهاي زير جلدي (ربيف، بتافرون، كوپاكسون) نسبت به تزريق داخل جلدي (آونكس) معمولاً بيشتر است. علاوه بر اين، عواملي چون تفاوت تركيب، PH، حجم و دوز مصرفي دارو و ساختمان شيميايي ملكول هاي اينترفرونهاي را نيز نميتوان ناديده گرفت. ايجاد قرمزي، كبودشدگي و سفت و سخت شدگي محل تزريق كه به علت افزايش هيستامين در اثر سوراخ شدن پوست ميباشد از واكنشهاي معمول تزريق بوده و چند روز هم باقي ميماند.
استفاده از دستگاههاي خود تزريق در كاهش اين عوامل موثر است. عفونت ثانويه يا نكروز گاهي به مصرف آنتيبيوتيك و درمانهاي ديگر نياز دارد. بعضي از اين عوارض باعث كاهش تمايل بيمار به ادامه مصرف دارو ميگردد. اين عوارض جانبي قابل پيش بيني و قابل كنترل بوده و با راهنماييهاي مناسب و آموزشهاي عملي و تئوري تكنيكهاي تزريق كاهش مييابد.
پيشرفت دستگاههاي خود تزريق فعلي خود كمك شاياني در تسهيل تزريق و ترس ناشي از سوزش و همچنين مسائل مربوط به آموزشهاي ناكافي و ناقص ميكند. اين دستگاهها اخيراً براي تزريقهاي زير جلدي اينترفرونها و كوپاكسون موجود ميباشد.
آموزش عملي تكنيك تزريق توسط يك پزشك يا پزستار مهم بوده و عوارض ناشي از تزريق را كاهش ميدهد. براي پزشك تجويز كننده دارو وجود كسي كه بيمار را در مورد بروز عوارض جانبي مثل واكنشهاي محل تزريق و درمان اين عوارض و تضمين اين كه بيمار آموزش كافي و مناسب ديده است، مهم است.
براي بيمار بهتر است كه تعدادي از اين جلسات آموزشي در مطب پزشك معالج باشد، درد داروي تزريقي و قرمزي ايجاد شده را ميتوان با اجتناب از مصرف داروي سرد كاهش داد. براي همين بيماران بايد قبل از تزريق دارو مدتي دارو را در دماي اتاق گذاشت البته مدت اين زمان بسته به نوع دارو متفاوت است. روش آمادهسازي دارو نيز مهم است. بيماران ميبايست محل تزريق دارو روي پوست را نيز بوسيله ماساژ ملايم با پنبه الكلي با دوش گرفتن گرم كنند و صبر كنند كه محل تزريق خشك شود.
از استفاده از داروي آلوده بايد پرهيز كرد و همچنين حبابهاي هواي داخل سرنگ بايد خارج شود. چنانچه همه موارد بالا همزمان رعايت شود به طور چشمگيري اين عوارض كاهش و تمايل به ادامه مصرف دارو افزايش مييابد.
ليپوآتروفي
ليپوآتروفي وقتي است كه در محل تزريق روي پوست فرورفتگي هايي ظاهر شود كه به علت از بين رفتن لايه چربي زير جلد بر اثر تزريق هاي مكرر در يك محل روي ميدهد. التهاب موضعي چربي زير جلد اطراف محل تزريق ممكن است قبل از ليپوآتروفي باشد. اين عارضه بيشتر در مورد كوپاكسون گزارش شده ولي در مورد بتافرون هم گزارش شده است. اگر اين عارضه به خوبي كنترل نشود ليپوآتروفي ميتواند براي هميشه پوست را از شكل بياندازد. ليپوآتروفي ميتواند باعث عدم يا كاهش ادامه مصرف دارو شود براي همين ميبايست بيماران براي يادگيري تكنيك مناسب تزريق آموزش داده شوند تا چنين اتفاقي نيافتد. از جمله اين تكنيكها، تعويض مكرر محل تزريق و اجتناب از تزريق در لايه چربي است.
غير طبيعي شدن آنزيم هاي كبدي
بيماراني كه تحت درمان اينترفرون ميباشند احتمالاً افزايش بيلي روبين و آنزيمهاي كبدي را تجربه كردهاند. اين يافته اغلب خفيف بوده و با ادامه مصرف و سازگاري با دارو به تدريج برطرف ميشود. چنانچه اين افزايش غير عادي ادامه پيدا كرد و سطح آنزيمهاي كبدي همچنان بالا باقي ماند دوز دارو بايد 25 تا 50 درصد كاهش يابد و چنانچه ترانس آمينازها و آلكالنها فسفاتاز و بيلي روبين همزمان افزايش يافت توصيه به قطع دارو ميشود. چنانچه سطح اين آنزيمها به حالت نرمال بازگشت ميتوان دو مرتبه با دوز 25 تا 50 دصد دوز نرمال درمان را شروع كرد و به تدريج با كنترل آنزيمهاي كبدي افزايش داد ولي چنانچه دو مرتبه سطح آنزيمهاي كبدي افزايش يافت ميبايست دارو را قطع يا عوض كرد. آسيب جدي كبدي، هپاتيت و يا از بين رفتن كبد به ندرت گزارش شده اگر چه بالا رفتن موقتي آنزيمهاي كبدي در هر سه نوع اينترفرون گزارش شده است.
غير طبيعي شدن پارامترهاي خوني
از جمله اين عوارض كاهش هموگلوبين، كاهش گلبولهاي سفيد و پلاكتها و گرانولوسيتوپني است كه در مورد بيماران تحت درمان اينترفرونها گزارش شده است. در اين بيماران توصيه ميشود يك شمارش كامل گلبولي، شمارش پلاكت و بررسي عملكرد كبدي قبل از شروع درمان و در طول درمان انجام شود. چنانچه غير طبيعي بودن اين آزمايشات ادامه يا افزايش يافت ميبايست دوز دارويي را كم و حتي گاهش بايد قطع كرد. كنترل پارامترهاي آزمايشگاهي سه ماه يك بار توصيه ميشود البته گاهي نيز ماهي يكبار توصيه ميشود.
واكنش هاي سيستميك سريع
اين واكنشها تقريباً در 10 تا 12 درصد بيماران تحت درمان با كوپاكسون اتفاق ميافتد. اين واكنشها به صورت يك الگوي خاص و گذرا شامل اتساع عروق، تعريق، طپش قلب، گرفتگي قفسه سينه، تنفس سريع و مشكل با تاكيكاردي، هيجان و اضطراب ميباشد.
اين علائم در هر تزريق اتفاق نميافتد و تا حدودي گذرا بوده و بين 3 تا 30 دقيقه پس از تزريق طول ميكشد و نياز به درمان بيشتر ندارد.
عوارض جانبي ميتوكسانترون
بيماراني كه نسبت به درمان اينترفرونها جواب نداده يا بيماريشان وخيم شده و به سمت SPMS پيش رفته كانديد دريافت اين دارو ميباشند كه اخيراً بعنوان تنها داروي تعديل كننده SPMS و PRMS مورد پذيرش قرار گرفته است.
اين درمان سركوبگر ايمني با عوارض جانبي نامطلوب زيادي مثل مشكلات قلبي (كارديوتوكسيك)، نامنظمي قلبي(آريتمي قلبي)، وقفه يا قطع عادت ماهيانه در خانمها و به ندرت لوسمي همراه است. ديگر عوارض اين دارو خستگي، تهوع، عفونت اداري، ريزش مو، آبي رنگ شدن ادرار و صلبيه چشم و لوكوپني ميباشد. عوارض جانبي بالقوه اين دارو در كنار، جايگاه منحصر به فرد اين دارو در ميان داروهاي ديگر اهميت تخصيص دادن آن را براي درمان بيمار مشخص ميكند. با توجه به ميزان ناتوانيهاي چشمگير بيمار در فرم SPMS تجويز اين دارو ارزش ريسك عوارض آن را دارد.
عارضه اصلي اين دارو مشكلات قلبي است كه خطرناك است. كاهش برون دهي بطن چپ قلب (LVEF) ناشي از درگيري عضلات قلب ميباشد. براي همين بيماران به مصرف 2mg/m140 محدود شده همچنين بايد هر بار قبل از مصرف دارو عملكرد قلب با اكوكارديوگرافي و يا ترجيحاً آنژيوگرافي چك شود و چنانچه LVEF بيمار به زير 50% فت كرد بايد درمان قطع شود. بيماران با رعايت اين نكات مستعد به گرفتن عوارض قلبي نميشوند. البته بيماراني كه دچار مشكلات كبدي ميباشند بايد به احتياط بيشتري اين دارو را مصرف كنند. 25 تا 57 درصد خانمهای مبتلا به ام.اس تحت درمان اين دارو دچار وقفه در پريود ميشوند توصيه ميشود قبل از مصرف و در طول دوره درمان قبل از هر تزريق شمارش گلبولي، پلاكت، آزمايش ادرار و اندازه گيري LVEF انجام شود. البته براي خانمهايي كه در سن بارداري هستند آزمايش حاملگي نيز الزامي است.
اين داروها كه فعلاً در دسترس هستند (بتافرون، ربيف، آونكس و كوپاكسون) داراي نقش مهمي در درمان ام.اس ميباشند. اگرچه هر يك داراي عوارض مختلفي ميباشند ولي كنترل مؤثر همراه با آموزش بيمار و روشهاي درماني دارويي و غير دارويي از تأثير منفي آنها روي كيفيت زندگي ميكاهد و باعث بهتر ادامه دادن و رعايت كردن درمان و نهايتاً بيماران بيشترين نتيجه را از درمانشان كسب ميكنند.
اميد است به لطف و ياري شافي همه دردها، هرچه زودتر علت و درمان قطعي بيماري مشخص شود.
منبع مجله بین المللی ام.اس شماره
ترجمه : خانم مرضيه السادات ميرعلايي کارشناس بیولوژی
مقايسه دارويي درمان
سه نوع اينتروفرون در روش توليد، ساختمان شيميايي دوز و دفعات مصرف با هم متفاوتند.
1ـ ربيف به صورت زير جلدي (SC) و سه مرتبه در هفته مصرف ميشود.
2ـ آونكس به صورت داخل جلدي (IM) و يك بار در هفته مصرف ميشود.
3ـ بتافرون به صورت زير جلدي (SC) و يك روز در ميان مصرف ميشود.
با وجود تفاوتهاي ياد شده ميزان تأثير در بروز بيماري و شدت عوارض همگي مشابهند، از جمله عوارض جانبي مشابه آنها شامل ايجاد علائم شبيه آنفلوآنزايی، واكنش هاي محل تزريق و غير طبيعي شدن آزمايشات خوني است.
كوپاكسون يك تركيب سنتز شده پلي پپتيدي است كه حاوي چهار اسيد آمينه است كه در پروتئين ميلين بيشتر يافت ميشود. عوارض قابل ملاحظه اين دارو به واكنشهاي سريع بعد از تزريق مربوط ميشود كه شامل سوزش، قرمزي، التهاب محل تزريق و ليپوآتروفي ميباشد.
عوارض جانبي نامطلوب
بعضي عوارض مثل واكنش محل تزريق در همه گروههاي دارويي ديده ميشود ولي بعضي عوارض مثل علائم شبيه آنفلوآنزايي، افسردگي، ليپوآتروفي و واكنشهاي سريع بعد از تزريق در بعضي نسبت به بقيه بيشتر اتفاق افتاده و تكرار ميشود. حتي ممكن است كه اين عوارض در يك گروه دارويي در بيماران مختلف هم متفاوت باشد. در اين مقاله بعضي از عوارض جانبي شايع به اختصار توضيح داده شده و روش كنترل و درمان اين عوارض نيز بيان شده است.
تشديد كاذب علائم
تشديد كاذب شبيه بدتر شدن علائم اصلي بيماري، خود را نشان ميدهد ولي اين علائم پس از 24 ساعت يا حتي كمتر برطرف ميشود. بعضي از اين علائم با بالا رفتن دماي بدن در شروع درمان رخ ميدهد.
مثلاً اختلال خلقي كه به علت افزايش دماي بدن ممكن است ايجاد شود احتمالاً آسيبهاي خاموش مغزي قبلي را آشكار ميكند و باعث بدتر شدن ظاهري بيماري ميگردد. ديگر فاكتورهاي مؤثر در تشديد كاذب علائم شامل استرس، فاكتورهاي بالا برنده دماي بدن مثل فعاليت جسماني، آب و هواي گرم و مرطوب، اختلالات هورموني و متابوليكي ميباشد.
تشديد كاذب علائم ممكن است بيمار و حتي پزشك را به سوي تصوري غلط يعني عود بيماري كه نتيجه درمان بوده، سوق دهد. استراتژي كنترل اين علائم درمان و آموزش بيمار است. تشديد كاذب علائم قابل پيش بيني و قابل درمان ميباشد، بيماران ميبايست مطمئن باشند كه علائمشان نشانه بروز و عود بيماري نبوده بلكه يك اثر جانبي زودگذر درمان ميباشد.
اختلال خلقي ايجاد شده در اثر درمان
اغلب بيماران اختلالات خلقي كه معمولاً بيشتر به صورت افسردگي، نگراني و اضطراب و اختلالات دو قطبي ميباشد را تجربه كردهاند. همه اين موارد در بررسي ميزان ناتواني و كيفيت زندگي بيمار مهم است و چنانچه بطور مؤثري درمان نشوند ممكن است باعث خودكشي شوند. خودكشي در بيماران ام.اس، 5/7 برابر جمعيت عمومي با همان سن گزارش شده است.
علاوه بر اين كه ميزان بروز افسردگي در خود بيماري زياد است، يكي از اثرات نامطلوب اينترفرونها هم ميباشد. بروز افسردگي با سلولهاي T توليد كننده اينترفرون گاما در بيماران ام.اس ارتباط دارد. ولي چون ادامه بروز اين علائم حتي بعد از قطع دارو به اثبات رسيده و يا وقتي بيماران تحت درمان اينترفرون با بيماران تحت درمان پلاسبو مقايسه ميشوند، علائم افسردگي در هر دو گروه مشابه و يا حتي كمتر بوده است.
درمان افسردگي چه ناشي از خود بيماري باشد و چه عوارض جانبي درمان باشد يكي است، كه شامل مصرف داروهاي ضد افسردگي سه حلقهاي مثل ايمي پرامين، داروهاي منحصر به فرد ضد افسردگي مثل بيوپريپون و يا بازدارندههاي انتخابي بازجذب سروتونين مثل فلوكستين ميباشد.
بيماران ميبايست در مورد افسردگي خود، درمانهاي موجود و ميزان عوارض جانبي آنها با پزشك خود مشاوره كنند. همراه با درمانهاي دارويي افسردگي روشهاي غير دارويي نيز پيشنهاد شده است. از جمله مشاوره با پزشك، پرستار، روانشناس مجرب و پشتيباني يك مددكار به بيمار در برخورد با افسردگي توسط افزايش مهارت و توانايي بيماران در روبرو شدن و مقابله با بيماري بوسيله افزايش آگاهي بيمار، شناخت روحيه و احساسات و افزايش كنترل شخصي، كمك ميكند.
علائم شبه آنفلوآنزايي
اين علائم با همه انواع اينترفرونها ارتباط دارد و ميزان بروز آن از 40 تا 61 درصد متغير است. با اين حال چنانچه در شروع درمان دوز مصرفي دارو را كم كم زياد كنيم به طور چشمگيري از بروز و شدت اين علائم كاسته ميشود.
اين علائم شامل تب و لرز، سردرد، احساس ناخوشي، كسالت و خستگي ميباشد كه غالباً در دو سه ماه اول درمان ديده ميشود و از نظر زماني و ميزان بروز تا حدودي قابل پيش بيني است.
اين علائم دو تا شش ساعت بعد از تزريق رخ ميدهد و پس از 24 ساعت فروكش ميكند. معمولاً پس ازچند ماهي كاهش و گاهي به طور كامل از بين ميرود. با اين حال چنانچه تنظيم و كنترل درمان به هم بخورد يا قطع شود يا دوز مصرفي دارو كم و زياد شود، ممكن علائم باز گردد.
بايد به بعضي از اين علائم مثل تب، درد ماهيچهاي و احساس كسالت و خستگي توجه كرد چرا كه اين علائم ميتواند نشانه عود بيماري هم باشد و ربطي به عوارض دارويي نداشته باشند. در چنين مواردي با درمان و بررسي نتيجه، ميتوان اين عوارض را كنترل كرد. مثلاً براي رفع احساس كسالت ميتوان داروي پنتوكسي فيلين را در سه ماه اول مصرف اينترفرونها تجويز كرد.
چندين روش دارويي و غير دارويي براي كنترل و درمان علائم شبيه آنفلوآنزايي در دسترس است. يكي از روشهاي غير دارويي كنترل عوارض جانبي، مصرف دارو قبل از خواب است كه به بيمار فرصت ميدهد در هنگام بروز علائم در خواب بوده و مشغول فعاليت روزانه نباشد.
روش ديگر مصرف تدريجي اينترفرونهاست يعني دوز دارويي را به مرور زياد كنيم تا بدن سريعتر و بهتر سازگاري پيدا كند. اين روشها خصوصاً وقتي كه علائم با مصرف ايبوپروفن و استامينوفن بهبود نمي يابد كاربرد دارد. روش هاي دارويي علائم شامل مصرف استامينوفن، ايبوپروفن و ناپروكسن است چنانچه اين داروها اثر نكرد مصرف دوز پايين كورتيكواستروئيدها را ميتوان توصيه كرد.
واكنش هاي محل تزريق
تزريق اينترفرونهاي ممكن است باعث شماري از عوارض جانبي موضعي و سيستميك گردد كه شامل درد محل تزريق، قرمزي، سوزش، تورم و التهاب، كبود شدگي و به ندرت نكروزه شدن پوست ميباشد. درد محل تزريق و ايجاد ناراحتي قبل و بعد از درد شامل كوفتگي، كبود شدگي، سوزش و احساس داغي است. درد اوليه ممكن است به علت تزريق داروي سرد باشد و درد ثانويه به علت تزريق در رگهاي سطحي منقبض شده باشد.
روش مصرف دارو در ميزان درد و ديگر مشكلات محل تزريق مؤثر ميباشد. واكنشهاي محل تزريق در مورد تزريقهاي زير جلدي (ربيف، بتافرون، كوپاكسون) نسبت به تزريق داخل جلدي (آونكس) معمولاً بيشتر است. علاوه بر اين، عواملي چون تفاوت تركيب، PH، حجم و دوز مصرفي دارو و ساختمان شيميايي ملكول هاي اينترفرونهاي را نيز نميتوان ناديده گرفت. ايجاد قرمزي، كبودشدگي و سفت و سخت شدگي محل تزريق كه به علت افزايش هيستامين در اثر سوراخ شدن پوست ميباشد از واكنشهاي معمول تزريق بوده و چند روز هم باقي ميماند.
استفاده از دستگاههاي خود تزريق در كاهش اين عوامل موثر است. عفونت ثانويه يا نكروز گاهي به مصرف آنتيبيوتيك و درمانهاي ديگر نياز دارد. بعضي از اين عوارض باعث كاهش تمايل بيمار به ادامه مصرف دارو ميگردد. اين عوارض جانبي قابل پيش بيني و قابل كنترل بوده و با راهنماييهاي مناسب و آموزشهاي عملي و تئوري تكنيكهاي تزريق كاهش مييابد.
پيشرفت دستگاههاي خود تزريق فعلي خود كمك شاياني در تسهيل تزريق و ترس ناشي از سوزش و همچنين مسائل مربوط به آموزشهاي ناكافي و ناقص ميكند. اين دستگاهها اخيراً براي تزريقهاي زير جلدي اينترفرونها و كوپاكسون موجود ميباشد.
آموزش عملي تكنيك تزريق توسط يك پزشك يا پزستار مهم بوده و عوارض ناشي از تزريق را كاهش ميدهد. براي پزشك تجويز كننده دارو وجود كسي كه بيمار را در مورد بروز عوارض جانبي مثل واكنشهاي محل تزريق و درمان اين عوارض و تضمين اين كه بيمار آموزش كافي و مناسب ديده است، مهم است.
براي بيمار بهتر است كه تعدادي از اين جلسات آموزشي در مطب پزشك معالج باشد، درد داروي تزريقي و قرمزي ايجاد شده را ميتوان با اجتناب از مصرف داروي سرد كاهش داد. براي همين بيماران بايد قبل از تزريق دارو مدتي دارو را در دماي اتاق گذاشت البته مدت اين زمان بسته به نوع دارو متفاوت است. روش آمادهسازي دارو نيز مهم است. بيماران ميبايست محل تزريق دارو روي پوست را نيز بوسيله ماساژ ملايم با پنبه الكلي با دوش گرفتن گرم كنند و صبر كنند كه محل تزريق خشك شود.
از استفاده از داروي آلوده بايد پرهيز كرد و همچنين حبابهاي هواي داخل سرنگ بايد خارج شود. چنانچه همه موارد بالا همزمان رعايت شود به طور چشمگيري اين عوارض كاهش و تمايل به ادامه مصرف دارو افزايش مييابد.
ليپوآتروفي
ليپوآتروفي وقتي است كه در محل تزريق روي پوست فرورفتگي هايي ظاهر شود كه به علت از بين رفتن لايه چربي زير جلد بر اثر تزريق هاي مكرر در يك محل روي ميدهد. التهاب موضعي چربي زير جلد اطراف محل تزريق ممكن است قبل از ليپوآتروفي باشد. اين عارضه بيشتر در مورد كوپاكسون گزارش شده ولي در مورد بتافرون هم گزارش شده است. اگر اين عارضه به خوبي كنترل نشود ليپوآتروفي ميتواند براي هميشه پوست را از شكل بياندازد. ليپوآتروفي ميتواند باعث عدم يا كاهش ادامه مصرف دارو شود براي همين ميبايست بيماران براي يادگيري تكنيك مناسب تزريق آموزش داده شوند تا چنين اتفاقي نيافتد. از جمله اين تكنيكها، تعويض مكرر محل تزريق و اجتناب از تزريق در لايه چربي است.
غير طبيعي شدن آنزيم هاي كبدي
بيماراني كه تحت درمان اينترفرون ميباشند احتمالاً افزايش بيلي روبين و آنزيمهاي كبدي را تجربه كردهاند. اين يافته اغلب خفيف بوده و با ادامه مصرف و سازگاري با دارو به تدريج برطرف ميشود. چنانچه اين افزايش غير عادي ادامه پيدا كرد و سطح آنزيمهاي كبدي همچنان بالا باقي ماند دوز دارو بايد 25 تا 50 درصد كاهش يابد و چنانچه ترانس آمينازها و آلكالنها فسفاتاز و بيلي روبين همزمان افزايش يافت توصيه به قطع دارو ميشود. چنانچه سطح اين آنزيمها به حالت نرمال بازگشت ميتوان دو مرتبه با دوز 25 تا 50 دصد دوز نرمال درمان را شروع كرد و به تدريج با كنترل آنزيمهاي كبدي افزايش داد ولي چنانچه دو مرتبه سطح آنزيمهاي كبدي افزايش يافت ميبايست دارو را قطع يا عوض كرد. آسيب جدي كبدي، هپاتيت و يا از بين رفتن كبد به ندرت گزارش شده اگر چه بالا رفتن موقتي آنزيمهاي كبدي در هر سه نوع اينترفرون گزارش شده است.
غير طبيعي شدن پارامترهاي خوني
از جمله اين عوارض كاهش هموگلوبين، كاهش گلبولهاي سفيد و پلاكتها و گرانولوسيتوپني است كه در مورد بيماران تحت درمان اينترفرونها گزارش شده است. در اين بيماران توصيه ميشود يك شمارش كامل گلبولي، شمارش پلاكت و بررسي عملكرد كبدي قبل از شروع درمان و در طول درمان انجام شود. چنانچه غير طبيعي بودن اين آزمايشات ادامه يا افزايش يافت ميبايست دوز دارويي را كم و حتي گاهش بايد قطع كرد. كنترل پارامترهاي آزمايشگاهي سه ماه يك بار توصيه ميشود البته گاهي نيز ماهي يكبار توصيه ميشود.
واكنش هاي سيستميك سريع
اين واكنشها تقريباً در 10 تا 12 درصد بيماران تحت درمان با كوپاكسون اتفاق ميافتد. اين واكنشها به صورت يك الگوي خاص و گذرا شامل اتساع عروق، تعريق، طپش قلب، گرفتگي قفسه سينه، تنفس سريع و مشكل با تاكيكاردي، هيجان و اضطراب ميباشد.
اين علائم در هر تزريق اتفاق نميافتد و تا حدودي گذرا بوده و بين 3 تا 30 دقيقه پس از تزريق طول ميكشد و نياز به درمان بيشتر ندارد.
عوارض جانبي ميتوكسانترون
بيماراني كه نسبت به درمان اينترفرونها جواب نداده يا بيماريشان وخيم شده و به سمت SPMS پيش رفته كانديد دريافت اين دارو ميباشند كه اخيراً بعنوان تنها داروي تعديل كننده SPMS و PRMS مورد پذيرش قرار گرفته است.
اين درمان سركوبگر ايمني با عوارض جانبي نامطلوب زيادي مثل مشكلات قلبي (كارديوتوكسيك)، نامنظمي قلبي(آريتمي قلبي)، وقفه يا قطع عادت ماهيانه در خانمها و به ندرت لوسمي همراه است. ديگر عوارض اين دارو خستگي، تهوع، عفونت اداري، ريزش مو، آبي رنگ شدن ادرار و صلبيه چشم و لوكوپني ميباشد. عوارض جانبي بالقوه اين دارو در كنار، جايگاه منحصر به فرد اين دارو در ميان داروهاي ديگر اهميت تخصيص دادن آن را براي درمان بيمار مشخص ميكند. با توجه به ميزان ناتوانيهاي چشمگير بيمار در فرم SPMS تجويز اين دارو ارزش ريسك عوارض آن را دارد.
عارضه اصلي اين دارو مشكلات قلبي است كه خطرناك است. كاهش برون دهي بطن چپ قلب (LVEF) ناشي از درگيري عضلات قلب ميباشد. براي همين بيماران به مصرف 2mg/m140 محدود شده همچنين بايد هر بار قبل از مصرف دارو عملكرد قلب با اكوكارديوگرافي و يا ترجيحاً آنژيوگرافي چك شود و چنانچه LVEF بيمار به زير 50% فت كرد بايد درمان قطع شود. بيماران با رعايت اين نكات مستعد به گرفتن عوارض قلبي نميشوند. البته بيماراني كه دچار مشكلات كبدي ميباشند بايد به احتياط بيشتري اين دارو را مصرف كنند. 25 تا 57 درصد خانمهای مبتلا به ام.اس تحت درمان اين دارو دچار وقفه در پريود ميشوند توصيه ميشود قبل از مصرف و در طول دوره درمان قبل از هر تزريق شمارش گلبولي، پلاكت، آزمايش ادرار و اندازه گيري LVEF انجام شود. البته براي خانمهايي كه در سن بارداري هستند آزمايش حاملگي نيز الزامي است.
اين داروها كه فعلاً در دسترس هستند (بتافرون، ربيف، آونكس و كوپاكسون) داراي نقش مهمي در درمان ام.اس ميباشند. اگرچه هر يك داراي عوارض مختلفي ميباشند ولي كنترل مؤثر همراه با آموزش بيمار و روشهاي درماني دارويي و غير دارويي از تأثير منفي آنها روي كيفيت زندگي ميكاهد و باعث بهتر ادامه دادن و رعايت كردن درمان و نهايتاً بيماران بيشترين نتيجه را از درمانشان كسب ميكنند.
اميد است به لطف و ياري شافي همه دردها، هرچه زودتر علت و درمان قطعي بيماري مشخص شود.
منبع مجله بین المللی ام.اس شماره
ترجمه : خانم مرضيه السادات ميرعلايي کارشناس بیولوژی
![[تصویر: HamMihan-2015714225391134021441360320.6572.gif]](http://www.hammihan.com/users/users2015/status/original/HamMihan-2015714225391134021441360320.6572.gif)
افسردگی!!!!
