2013/10/24, 12:39 AM
(آخرین ویرایش در این ارسال: 2013/10/24, 12:51 AM، توسط sooorooosh.)
درمان و M.S
ممكن است اين مسئله را به صورت درمانهايي كه در سيستم ايمني و آنهايي كه در سيستم عصبي هدايت ميشوند، در نظر بگيريم. درمانهاي قبلي بر توقف پيشروي يا تكامل بيماري تأكيد دارند؛ درمانهاي متمركز بر سيستم عصبي بر حفاظت بافت از آسيب، ارتقاي ريكاوري يا بهبود عملكرد تكيه دارند.
يك نكته مهم در دعاوي درماني در M.Sنياز به محاسبه طرح واقعي مطالعات باليني است كه دادههاي مرتبط از آنها نشأت گرفتهاند و اينكه نتايج ميتوانند چقدر گسترده در ميان فنوتيپهاي مختلف باليني و فازهاي بيمار (Extrapolate) اِكستراپوله شوند. معايناتي كه در آنها روش معاينه باليني سختگيرانه به كار رفته است، راحتترين ارزيابي را دارند. يك سردرگمي اصلي اين است كه چگونه نتايج مطالعات كوتاه مدت را به تاريخ طبيعي طولاني M.S ربط دهيم. مطالعات محوري فاز 3 كه منجر به تأييد دارويي شد، براي ارزيابي اثرات بر نرخ عودت و پيشروي كوتاه مدت،به عمل آمدهاند. بيشترتر مطالعات فاز2 مبتني ايمني پيشنهادي و رايج بر روي ايجاد MRI به عمل آمدهاند نه ايجاد شواهد باليني اثربخشي درمانهاي بالقوه.
درمان Immuno Modu latory و سركوبي ايمني
معاينات اين عوامل به اساس فرضية واسطهي ايمنيPotogenesis مالتيپل اسكلروزيس بنا شدهاند. به طور معكوس، نتايج اين معاينات از اين فرضيه حمايت مينمايند. اين درمان ميتوانند به درمانهاي متمركز بر محدوديت شدت عودتها و درمانهاي پيشگيري كننده آنها تقسيم شوند.
درمان عودتها
درمان گلوكورتيكويد يك وسيله مورد قبول براي كاهش حساسيت و كوتاهسازي دوره حملات باينيM.S شده است، اگر چه فقدان معاينات باليني بزرگ مقياس اندازهگيري كمي اثرات را مشكل ميسازد (مرور شده در گودين و همكاران، 2002). دادههاي موجود برتري دوره كوتاه مدت درمان داخل وريدي دوز بالا در مقايسه با دوزهاي نسبتاً پائين را طولانيتر شده درمان خوراكي، نشان ميدهند. يك مطالعه تنها، اعمال اثر مضر كوتاه مدت را در درمان دوز پائين، هنوز تأييد نشده است (بك و همكاران،1993). دادههاي مشخص كننده در مورد درمان دهاني دوز بالا مورد انتظار هستند. به نظر ميرسد اثر سودمند بلند مدت كمتري بر دورهي بيماري وجود داشته باشد. محدوديت ظاهري بزرگي مزيت IVzg درمان تعويض پلاسما براي عودتهايM.S ، به همراه پيچيدگي يا هزينه اين درمانها، استفاده آنها را براي موقعيت باليني معمولي محدود مينمايد. يك مطالعه باز Lable نشان ميداد بيماراني كه دچار حمله شديد بيماري ميلينزدايي ناگهاني (نه فقط M.S) شدهاند و آنهايي كه به گلوكوكورتيكويد دوز بالا غيرحساس هستند، ممكن است از دوره تعويض پلاسما استفاده ببرند. (واين شنكه و همكاران، 1999). معاينات باليني فاز 2 با استفاده از آنتيبادي ملكول التهابي ضد VLA-4 (ناتاليزوماب، آنتگرين) نشان داد كه اين درمان با توجه به كاهش فركانس تغييرات بافتي MRI جديد و نرخ عودت باليني، نتايج مهمي را در برداشته است (ميلر و همكاران،2003). يك مطالعه باليني فاز3 با اين عامل در هم اكنون در حال اجرا است.
درمانهاي انجام شده در تغيير دورة MS-RRMS .
درمان Immuno Modu latory RRMS
دو خانواده از ملكولها، B انترفرون و گلاتيرامراستات در معاينات باليني بزرگ مقياس در بيماران با RRMS تثبيت شده به كار رفتهاند. اين معاينات از اندازههاي باليني و مبتني MR باري نشان دادن كاهش فعاليت بيماري با درمانها و يا توسعه بيشتر ناتواني نورولوژيك، استفاده نموده است. اگر چه اين معاينات سياري از اصول طراحي مشترك وا دارند، آناليز مقايسهاي در عدم حضور معاينه سر به سر خطرناك خواهد بود.
B انترفرون ـ B1 انترفرون. نتايج يك معاينه كنترلي دارونما، چند مركزي بزرگ با استفاده از IFNB-1b در سال 1993 گزارش شدند (گروه مطالعه MS IFNB ،1993) و نشان دادند كه در مقايسه با درمان دارونما درمان با تزريق زير جلدي IFNB-1b با 8 ميليون واحد بينالمللي (MIV) به صورت يك روز در ميان، نرخ سالانه حملات باليني را (34%- ؛ 0001/0=P)، به سرعت باعث كاهش فعاليت MRI همانطور كه توسط تعدادي از تغييرات بافتي در حال بهبود با گادولنيسم جديداً تشكليل شده ارزيابي شده بود، گشت (55%- ؛ 0089/0=P) و حجم بيماري در حال گسترش ماده سفيد را بر روي MRI ، كاهش داد (20%- ؛ 001/0=P). اين معاينه همچنين تمايل به سوي كاهش در نرخ پيشروي 1Point EDSS تأييد شده (29%- ؛ 16/0=P) نشان داد.
درمان با (بتافرون) IFNB-1B 1/6 Miuزير جلدي يك در ميان نيز از دارونما در چندين اندازهگيري خروجي بهتر بود اما در كل به اندازهي دوز بالا مفيد نبود. دوز تأييد شده بتاسرون 8Miu زيرجلدي يك روز در ميان است.
IFNB-1A(Avonex)
معاينه باليني كنترلي دارونما چاپ 1996 (ژاكوب و همكاران، 1996) شامل استفاده از 30mg (6Miu)IFNB-1A داخل عضلاني، هفتهاي تا دو سال براي تأثير ملايم بر بيماران ميشود، (EDSS 1 تا 5/3) اين درمان در نرخ حملات باليني (18%- ؛ 04/0=P) كاهش ايجاد كرده، فعاليت Gd MRI (52%- ؛ 05/0=P) و نرخ پيشروي 1Point EDSS تأييد شده (37%- ؛ 02/0= P) كاهش ايجاد كرد.
كل حجم بيماري مادهي سفيد قابل مشاهده روي MRIممكن است در گروه مورد معالجه كاهش يابد ـ (7/6%- ؛ 36/0= P) يك معاينه باليني بعدي با مقايسه mg30 و60 نتيجه داد، هيچ اثر مهم مربوط به دوز وجود ندارد.
mg30 دوز توصيه شده است، كه ممكن است پايينتر دوز استفاده شده از IFNBباشد.
(Rebif)IFNB-1A معاينه PRISMS چاپ سال 1998 نشان داد در مقايسه با دارونما، تزريق زيرجلدي 44mg(Rebif)IFNB-1A سه بار در هفته با كاهش نرخ حملات باليني (33%- ؛ 005/0P<Wink نرخ پيشروي EDSS 1Point تأييد شده (30%- ؛ 01/0=P) با تعداد تغييرات بافتي در حال بهبود با Gd تازه تشكيل شده روي MRI (78%- ؛ 0001/0P<Wink و حجم بيماري مادهي سفيد روي MRI (7/14%- ؛ 0001/0P<Wink همراه بود. درمان با mg22 زيرجلدي سه بار در هفته در هر كدام از اين اندازهگيريهاي خروجي مؤثر بود. به نظر ميرسيد(Rebif)IFNB-1A با دوز بالا در هر يك از چهار اندازهي خروجي اصلي مربوط به دوز پايين بهتر بود. اگر چه اين تفاوتها از لحاظ آماري بسيار مهم نبودند؛ mg44 زيرجلدي سه بار در هفته دوز تأييد شده در اروپا ميباشد. مطالعات پاتولوژيك و تصويربرداري عصبي كه تأييد مينمودند درCNS بيماران آسيب زود هنگام رخ ميدهد يك تمايل را در پتانسيل Immuno Modu lators به تغيير دورهي بيماري به طور مؤثرتر آغاز نمود. اين در حالي است كه در زمان آغاز پديدهي باليني مورد استفاده قرار گيرد. مطالعهي Champs گزارش داد كه استفاده از IFNB-1A(Avonex) در بيماران با سندرم CIS و اختلالات MRI چند كانوني به طور اساسي پيشروي به سوي M.S مشخص باليني در مقايسه با دارونما را به تعويق انداخته است. مطالعهي ETOMS يافتههاي مشابهاي را براي استفاده از (Rebif)IFNB-1A براي درمان بيماران با CIS گزارش داد اين شواهد از استفاده زود هنگام درمان با IFNB در دورهي بيماري حمايت ميكند. اكثر شواهد نشان ميدهد يك اثر پاسخ به دوز IFNB بر روي نرخ تشكيل تغيير بافتي جديد در فرآيند بيماري M.S مشابه اندازهگيري شده در مطالعات كوتاه مدت نرخ عودت وجود دارد. اگر چه حتي در بالاترن دوزهاي استفاده شده به نظر ميرسد مزاياي درماني در يك سطح باقي بماند به همين خاطر به نظر نميرسد كه نرخ عودت باليني هرگز تا بيش از 30 تا 40 درصد با استفاده از IFNB به تنهايي هرگز كاهش يابد به نظر ميرسد، درمانهاي IFNB تشكيل تغيير بافتي جديد را از طريق عمل در سطوح مختلف Cascade ايمن آشكار كه پايهي گسترش چنين تغييرات بافتي است، كاهش ميدهد. اينها شامل سركوب فعالسازي سلول T، محدوديت توليد سيتوكين پيش التهابي شامل توليدIL-10 و محدوديت ظهور ملكولهاي Adhesion و آنزيمهاي بافتشكن ميشود. به دليل اخير ممكن است انتظار رود انيترفرونها در سطوح مختلفي از BBB اثر مهمي داشته باشد كه در حقيقت توسط ظهور سركوب اوليه و شديد بهبودي Gd در ميان تمام معاينات IFNB منعكس ميگردد. تعيين اينكه كاهش اوليه بر تشكيل تغيير بافتي چقدر بر توسعهي متعاقب ناتواني نورولوژيك بلند مدت اثر مهم ميگذارد بايد تعيين شود.
يك عامل پيچيده در مورد اثر بلند مدت درمان IFNB به توليد آنتيباديهاي ضد IFNB در دورهي درمان مربوط ميگردد. (برتولوتو و همكاران، 2002؛ كولز، 2002؛ پوزيلي و همكاران، 2002) چنين آنتيباديهايي ممكن است در عملكرد سودبخش دارايي در بعضي بيماران مداخله نمايند. توليد آنتيباديها ممكن است دوز نسبي يا آمادهسازي IFNB را (و بنابراينImmuno Modu latory ) منعكس كند.
تا به امروز دادههاي كمي براي مقايسه اثر درمانهاي رايج IFNB بر اندازههاي quality of life وجود دارد. اگر چه در تمام معاينات پيشين نسبت زيادي از بيماران قادر به شركت در مطالعهي مراحل آخر بودند، مجموعهاي از اثرات جاني همراه با درمان IFNB به خصوص علائم مشابه گلو درد سيستميك و واكنشهاي محل تزريق بعد از تصميم بيماران دعوت به جهت قبول يا ادامهي درمان در موقعيت باليني تأثير ميگذارند. نرخ پايان بخشي به درمان IFNB در روشهاي طبابت باليني 35 تا 40 درصد در خلال 1 تا 2 سال نزديك ميشوندGlatiramer Acetate (Copaxone ،GA) يك كوپوليد تشكيل شده از 4 آمينواسيد به طور كاتودهاي است. در يك معاينه كنترلي را رونما چند مركزي چاپ 1995 روزانه تزريق mg20 زيرجلدي GA با كاهش در نرخ حملات باليني در خلال دوره دو ساله همراه بود (29%- ؛ 007/0=P) نرخ پيشروي EDSS 1Point تأييد شده نيز ظاهراً مقداري كاهش يافته بود(13%- ؛ ns).
در يك معاينه كوتاه دورهي بعدي كه مخصوصاً به سوي اندازههاي خروجي MRI هدايت شده بود تعداد تغييرات بافتي رو به بهبودي GA كه جديداً تشكيل شده و حجم تجمع بيماري مادهي سفيد قابل مشاهده روي MRIدر گروه دريافت كننده GA در مقايسه با دارونما كاهش يافتند (كومي و همكاران، 2001). در ميان 6 تا 7 ماه بعد از آغاز درمان اثرات بر MRI به اهميت آماري رسيدند. اين نتايج MRI با سركوب سريع تغييرات رو به بهبودي GA همراه با درمانها IFNB در تضاد ميباشد. اين دادهها ممكن است با دادههاي موجود كه GAاز طريق ايجاد انحراف در پاسخ ايمني در يك جهتTh2سازگارتر باشد. تا از طريق بلوك كردن مسير لنفوليتها در عرض BBB سازگار باشد (نيهاوسن و همكاران، 2001) اين گونه حضور يا عدم حضور بهبودي GA به خودي خود ما را مستقيماً در مورد حالت پاتالوژيك بافتCNS درداخل تغيير بافتي آگاه نميسازد.
درمان GA ميتواند با واكنشهاي پوستي محلي، كهير و اپيزودهاي نادر واكنشهاي سريع بعد از تزريق همراه شود. علائم شبيه گلودرد و خفگي اثر جانبي مورد انتظار نميباشد. نتيجه حاصل از يك معاينه باليني جديد با يك شكل خوراكي كوپازون اين بود كه در روز مورد مطالعه هيچ اثري مشاهده نشد.
گلوكو كورتيكويدها درمان مزمن با استروئيد خوراكي به عنوان يك استراتژي درماني كنار گذاشته شده است. يك معاينه جديد سه ماهه منظم از پالسهاي دوز بالاي IV Cortieosteroids نتيجه حاصل شده كه چنين درماني پيشرفت ناتواني بلند مدت را كاهش داده و پيشرفت تحليل مغزي را محدود ساخت (زيوادنيوف و همكاران 2001). اين دادهها مسئلهي عمل كورنيكو استروئيدها را از طريق يك مكانيسم حمايت عصبي پيش ميكشد.
IVIg مطالعات متعددي گزارش دادهاند درمان IVIg تكرر عودتهاي باليني را كاهش ميدهد اگر چه تا به امروز اثرات IVIg در ناتواني يا بر تجمع بار تغيير بافتي MRI يقيناً اثبات نشده است.
Campath-1 اين آنتيبادي ضد سلول T لنفاتيك نشان داده كه ميتواند نرخ عودتها و تشكيل تغيير بافتي جديد MRI را به صفر به رساند اما بدون اثر بر پيشروي بيماري (پائوليلو و همكاران، 1999) اين دادهها نيز دربارهي اينكه آيا بعضي از اجزاي پيشروندهM.S مكانيسمهاي پاتوفيزيولوژيك را منعكس ميكند كه از مكانيسمهاي پايهي عناصر بيماري رو به بهبود ـ عودت كننده مسائلي را پيش ميكشد. وقتي Campath براي اولين بار مورد استفاده قرار گرفت تشديد زودگذر بيماريها رخ ميداد كه ميتوانست توسط درمان كورتيكو استروئيد پيشگيري شود نشان داده شد كه اين اثر به خاطر آزاد شدن سيتوكينزها و نيتروژن مونواكيد (NO) به وجود آمده است.
درمانهايي كه فعاليت بيماري را تشديد ميكنند (بررسي دوباره در اوونز و همكاران، 2001؛ ويندل و همكاران، 2002)
گزارش شده در درمان سيستميكIFM علائم را در بيماريMS RR افزايش ميدهند. اين مطالعه در دورهي Pre MRI به پايان رسيد. اما اين سوال را بيپاسخ گذاشت كه آيا تشديد نواقص نورولوژيك واقعاً تشكيل تغييرات بافتي التهابي جديد را منعكس ميكرد يا سوء عملكرد فيزيولوژيك آكسونهاي ميلينزدايي شده، به طور موازي با نتايج مشاهده شده در استفادهي اوليه از Campath ؟ درمانهاي سيستميك متمركز بر كاهش سطوحTNF با نام آنتيبادي ضد TNF و گيرندهي TNF حلال فعاليت بيماري مشخص شده در MRI و به طور كلينيكي را افزايش داد. مكانيسمهاي مسئول اين نتايج مشخص نشدهاند. اثرات منفي درمانهاي متمركز بر TFN سيستميك و ضد TNF در M.S توسط نتايج حاصل از مدل EAE قابل پيشبيني نبود.
جهتگيريهاي آينده
بر اساس دادههاي در حال رشد در مورد پاتالوفيزيولوژي ايمني M.S و مكانيسمهاي مشخص شدهي عمل درمانهاي تأييد شدهي رايج گستردهاي از Immuno Modu lators در فاز اوليه معاينات باليني در حال استفاده ميباشند. فرآيند تحريك سلولهاي T با ايجاد ملكولهايي مانند CTLA4-Ag و آنتيباديCD4O كه علائم Costimu latoryملزوم براي فعالسازي سلول T را بلوك مينمايند، هدفگذاري ميشوند. ديگر ملكولها شامل ليگاندپپتيدي اصلاح شده (APL) از پروتئين پايه ميليني(MBP) براي تغيير پاسخهاي سلولهاي T فعال شده از Profileهاي پاسخي پيشالتهابي تا ضدالتهابي طراحي شدهاند (بيلكووا و همكاران، 2000؛ كاپوس و همكاران، 2000). استعمال مخلوطهايي از آنتيژنهاي ميليني تا واكسنهاي DNA كدگذاري شده ميليني به عنوان ابزارهايي جهت حذف سلولهاي T خود واكنش شناساگر اين آنتيژنها از طريق تحمل دوز بالا در حال آزمايش رژن ميباشند (رابينسون و همكاران، 2002). مطالعات در مورد واكسنهاي سلول T با استفاده از سلولهاي T كامل، سلول T خود واكنش يا پپتيدهاي كدگذاري شده توسط ژنهاي V-B گيرنده سلول T ادامه دارد. كه محصولات آنها به عنوان اتوآنتيژنهاي مربوطهي بيماري مورد استفاده قرار ميگيرد (واندنبارك و همكاران، 1996؛ ژانگ و همكاران، 2002).
آنتيبادي ضد VLA4(Antegren) سلولهاي ايمني چسبندگي به سلولهاي آندوتليال را هدف قرار داده و اينگونه از ورود سلولهاي التهابي به CNS جلوگيري ميكند.
ملكولهاي ديگري براي محدودسازي نفوذ سلولهاي ايمني از طريق هدف قرار دادن واكنشهاي گيرندهي Chemokine-Chemokine و توسط سركوبي توانايي سلولهاي ايمني براي آزادسازي آنزيمهاي بافتشكن در حال طراحي شدن ميباشند.
درمان Immuno Modu latory براي SPMS .
معاينه اروپايي يا بتافرونIFNB-1b برايSPMS مزيت درمان با دارونما را در زمان تأخير طولاني جهت پيشروي مداوم ناتواني با مزاياي اضافي در مورد نرخ عودت و متغييرهاي MRI گزارش ميدهد.
مطالعهي آمريكايشمالي در مورد (بتافرون) IFNB-1bدرSPMS و معاينهي كامل IFNB-1a(Rebif) درSPMS هر دو نتوانستند كاهش مهمي را در پيشروي EDSS 1Point تأييد شده را نشان دهند (نقطه پاياني اوليه پيش تعيين شده معاينه).
هر دو كاهشهاي مهمي در نرخ حملهي باليني، فعاليت گادولينيم MRTو تجمع بيماري ماده سفيد بر روي MRI ، گزارشي نمودند ـ اختلافات ظاهري ميان اين دو معاينه و معاينه (بتافرون) IFNB-1b ممكن است مربوط به تغييرپذيري تضمين بيماران پيشرونده با عودتهاي همراه مربوط شوند استفادهي يك تغيير EDSS 1Point براي تعريف پيشروي بيماري و تفاوتهايي در EDSS ورودي ميان جمعيتهاي مورد معاينه نيز ممكن است به نتايج متفاوت كمك نموده باشد. يك معاينه با Avonex اثر مفيدي را بر مقياس MSFC جديد نشان داد اما روي EDSSاين طور نبود (لي و همكاران، 2001).
در حالي كه درمانهاي IFNB ممكن است، در درمان بيماران با M.S پيشرونده كه دچار عودت ميشوند مؤثر باشند. اما در حال حاضر هيچ مدرك قاطعي براي حمايت از استفاده از اين گروه از Immuno Modu lators در بيماراني با SPMS بدون عودت وجود ندارد. IVIg نيز در اشكال پيشرونده M.S هيچ اثري را نشان نداده است.
درمانهاي حاصل با سركوب ايمني
در چند دهه اخير در پتانسيل استفاده از عوامل سركوب كنندهي ايمني براي بيماران M.S به خصوص آنهايي كه در درمانهاي تأييد شدهي مذكور موفق نبودهاند تمايل زيادي وجود داشته است.به جز Mitoxantrone (كه اخيراً در اروپا و توسطFDA براي استفاده در بيماران انتخاب شده M.S ، تأييد شده است) اين درمانها در M.S يا بدون Off Label ( كه تنها بايد در شرايط منتخب با بررسي دقيق Profileهاي سميت در نظر گرفته شود) يا به شدت تجربي باقي ميمانند. چندين عامل شاملMethotrexate، Cyclosporine A وCeadribine مورد آزمايش قرار گرفتهاند (گودكين و همكاران، 1995؛ رايس و همكاران، 2000؛ ژائو و همكاران، 1997). موارد توصيف شده در ذيل عواملياند كه در استفادة باليني فعال قرار ميگيرند يا در مورد اساس توسعهي بيماري اطلاعات خاصي را فراهم ميآورند. Azathioprine متا آناليز معاينات چاپ شده (عمدتاً SPMS نشان ميدهد كه اين عامل به طور جانبي مؤثر ميباشد (فرنانس و همكاران، 2002؛ پاليس و همكاران، 1997).
اين عامل عمدتاً با دوز كلي روزانه 2 تا 3 ميليگرم در كيلوگرم با هدف پايين آوردن تعداد سلولهاي سفيدخون تا ميانه 3500 و 4000 سلول در ميكروليتر به كار ميرود.
Cycloph Osphamide
اين عامل قليايي كننده اثرات قوي سركوب ايمني و سيتوتوكسيك دارد اثرات كوتاه مدت جانبي شامل كچلي، Hemorrhagic Cystitis و سميتهاي طولاني مدت شامل اقليمي و افزايش بالقوه در خطر سرطان مثانه ميشود.
گروه درمان تعاوني شمالشرق يك مزيت درمان ضرباني را بر ثبات بيماري باليني در 24 ماه بيان نمود. اگر چه اين اثر بيش از 36 ماه باقي نماند (هاوسر و همكاران، 1983؛ اسميت و همكاران، 1998).
مطالعه تعاوني كانادايي بر روي M.S اثر سودمندي از سيلكو فوسفاميد درماني روي پيشروي بيماري در يك گروه مسنتر با بيماري پيشرفتهتر نشان نداد (نوسورتي و همكاران، 1991). اين نتايج ظاهراً متضاد ميتواند به عنوان حمايت از اين مفهوم كه تشكيل اوليه تغيير بافتي در M.S يك فرآيند واسطهاي ايمن را كه به درمانهاي ايمني سيستميك حساس ميباشد در نظر گرفته شود. كه در اين درمانها فاز پيشرونده بعدي در متغييرهاي نوروبيولوژيك مقاوم به درمانهاي ايمني سيستميك وابستهتر ميباشد. درمان رايج سركوب ايمني در M.S بر بيماراني با عودتهاي مكرر يا آنهايي كه عليرغم استفاده از درمانهاي Immunm Modu Lating تأييد شده به يك دورهي پيشرونده تغيير حالت ميدهند تمركز دارد.
پروتكلهاي درماني شامل رژيمهاي ايجاد سركوب ايمني در آغاز بيماري نيز مورد بررسي قرار ميگيرد.
(Novantrone)Mitoxantrone
اين عامل ضد نئوپلاستيك با DNA اينتركاله شده و به طور قوي پاسخهاي ايمني همورال و سلولي را سركوب ميكند. يك معاينه باليني اوليه شامل انتقال داخل وريدي دوزهاي2m/ mg12 يا 2m/ mg5 هر سه ماه براي مدت 2 سال به بيماران RRMS وSPMS ميباشد (رادان و همكاران،1997؛ وانديوينگيرت و همكاران، 2001). ميتوزانترون دوز بالا منجر به كاهش شديد در نرخ حملات باليني (0002/0=P) گسترش MRI تغييرات بافتي بهبود يافته توسط گادولينيم (05/0P<Wink و تجمع كل تغيير بافتي MRI (05/0P<Wink و اثر مثبتي در زمان رسيدن به تغيير EDSS 1Point (04/0= P) منجر شده است. اين موضوع توسط FDA براي بيماران SPMS به اثبات رسيده است و همچنين ممكن است در عودتهاي شديد و مقاوم در نظر گرفته شده است. به خاطر نگرانيهايي در مورد سميت كاروياك دوز نيمه عمر كلي پيشنهاد شده براي ميتوزانترون محدود ميباشد و رژيم پيشنهادي عموماً فقط براي دو سال ارائه ميشود. چنين محدوديتي براي بيماراني كه انتظار ميرود در مدت سالهاي دراز درمان دريافت كنند مشكلساز خواهد بود استفادهي مزمن ـ كورتيكو استروئيد شامل درمان ضرباني مكرر در SPMS در چندين مطالعه ارزيابي شده است. كه اين مطالعات اغلب مزاياي طولاني را نشان نداده است.
تابش لنفي كل براي مزيت جانبي كه ايجاد ميكند بسيار خطرناك در نظر گرفته ميشود. پلاسما فرسيس در SPMS اثر مفيدي نشان نداده است...
تشکر ویژه از دکتر صداقتی بخاطر همکاری و راهنمایشون
ربیف بی نظیره. عالیه
خیلی درمان خوبیه.فقط بحث تحمل پذیزیشه.
خوب تحمل کنین. نگاه کنید چکار میکنه
ممكن است اين مسئله را به صورت درمانهايي كه در سيستم ايمني و آنهايي كه در سيستم عصبي هدايت ميشوند، در نظر بگيريم. درمانهاي قبلي بر توقف پيشروي يا تكامل بيماري تأكيد دارند؛ درمانهاي متمركز بر سيستم عصبي بر حفاظت بافت از آسيب، ارتقاي ريكاوري يا بهبود عملكرد تكيه دارند.
يك نكته مهم در دعاوي درماني در M.Sنياز به محاسبه طرح واقعي مطالعات باليني است كه دادههاي مرتبط از آنها نشأت گرفتهاند و اينكه نتايج ميتوانند چقدر گسترده در ميان فنوتيپهاي مختلف باليني و فازهاي بيمار (Extrapolate) اِكستراپوله شوند. معايناتي كه در آنها روش معاينه باليني سختگيرانه به كار رفته است، راحتترين ارزيابي را دارند. يك سردرگمي اصلي اين است كه چگونه نتايج مطالعات كوتاه مدت را به تاريخ طبيعي طولاني M.S ربط دهيم. مطالعات محوري فاز 3 كه منجر به تأييد دارويي شد، براي ارزيابي اثرات بر نرخ عودت و پيشروي كوتاه مدت،به عمل آمدهاند. بيشترتر مطالعات فاز2 مبتني ايمني پيشنهادي و رايج بر روي ايجاد MRI به عمل آمدهاند نه ايجاد شواهد باليني اثربخشي درمانهاي بالقوه.
درمان Immuno Modu latory و سركوبي ايمني
معاينات اين عوامل به اساس فرضية واسطهي ايمنيPotogenesis مالتيپل اسكلروزيس بنا شدهاند. به طور معكوس، نتايج اين معاينات از اين فرضيه حمايت مينمايند. اين درمان ميتوانند به درمانهاي متمركز بر محدوديت شدت عودتها و درمانهاي پيشگيري كننده آنها تقسيم شوند.
درمان عودتها
درمان گلوكورتيكويد يك وسيله مورد قبول براي كاهش حساسيت و كوتاهسازي دوره حملات باينيM.S شده است، اگر چه فقدان معاينات باليني بزرگ مقياس اندازهگيري كمي اثرات را مشكل ميسازد (مرور شده در گودين و همكاران، 2002). دادههاي موجود برتري دوره كوتاه مدت درمان داخل وريدي دوز بالا در مقايسه با دوزهاي نسبتاً پائين را طولانيتر شده درمان خوراكي، نشان ميدهند. يك مطالعه تنها، اعمال اثر مضر كوتاه مدت را در درمان دوز پائين، هنوز تأييد نشده است (بك و همكاران،1993). دادههاي مشخص كننده در مورد درمان دهاني دوز بالا مورد انتظار هستند. به نظر ميرسد اثر سودمند بلند مدت كمتري بر دورهي بيماري وجود داشته باشد. محدوديت ظاهري بزرگي مزيت IVzg درمان تعويض پلاسما براي عودتهايM.S ، به همراه پيچيدگي يا هزينه اين درمانها، استفاده آنها را براي موقعيت باليني معمولي محدود مينمايد. يك مطالعه باز Lable نشان ميداد بيماراني كه دچار حمله شديد بيماري ميلينزدايي ناگهاني (نه فقط M.S) شدهاند و آنهايي كه به گلوكوكورتيكويد دوز بالا غيرحساس هستند، ممكن است از دوره تعويض پلاسما استفاده ببرند. (واين شنكه و همكاران، 1999). معاينات باليني فاز 2 با استفاده از آنتيبادي ملكول التهابي ضد VLA-4 (ناتاليزوماب، آنتگرين) نشان داد كه اين درمان با توجه به كاهش فركانس تغييرات بافتي MRI جديد و نرخ عودت باليني، نتايج مهمي را در برداشته است (ميلر و همكاران،2003). يك مطالعه باليني فاز3 با اين عامل در هم اكنون در حال اجرا است.
درمانهاي انجام شده در تغيير دورة MS-RRMS .
درمان Immuno Modu latory RRMS
دو خانواده از ملكولها، B انترفرون و گلاتيرامراستات در معاينات باليني بزرگ مقياس در بيماران با RRMS تثبيت شده به كار رفتهاند. اين معاينات از اندازههاي باليني و مبتني MR باري نشان دادن كاهش فعاليت بيماري با درمانها و يا توسعه بيشتر ناتواني نورولوژيك، استفاده نموده است. اگر چه اين معاينات سياري از اصول طراحي مشترك وا دارند، آناليز مقايسهاي در عدم حضور معاينه سر به سر خطرناك خواهد بود.
B انترفرون ـ B1 انترفرون. نتايج يك معاينه كنترلي دارونما، چند مركزي بزرگ با استفاده از IFNB-1b در سال 1993 گزارش شدند (گروه مطالعه MS IFNB ،1993) و نشان دادند كه در مقايسه با درمان دارونما درمان با تزريق زير جلدي IFNB-1b با 8 ميليون واحد بينالمللي (MIV) به صورت يك روز در ميان، نرخ سالانه حملات باليني را (34%- ؛ 0001/0=P)، به سرعت باعث كاهش فعاليت MRI همانطور كه توسط تعدادي از تغييرات بافتي در حال بهبود با گادولنيسم جديداً تشكليل شده ارزيابي شده بود، گشت (55%- ؛ 0089/0=P) و حجم بيماري در حال گسترش ماده سفيد را بر روي MRI ، كاهش داد (20%- ؛ 001/0=P). اين معاينه همچنين تمايل به سوي كاهش در نرخ پيشروي 1Point EDSS تأييد شده (29%- ؛ 16/0=P) نشان داد.
درمان با (بتافرون) IFNB-1B 1/6 Miuزير جلدي يك در ميان نيز از دارونما در چندين اندازهگيري خروجي بهتر بود اما در كل به اندازهي دوز بالا مفيد نبود. دوز تأييد شده بتاسرون 8Miu زيرجلدي يك روز در ميان است.
IFNB-1A(Avonex)
معاينه باليني كنترلي دارونما چاپ 1996 (ژاكوب و همكاران، 1996) شامل استفاده از 30mg (6Miu)IFNB-1A داخل عضلاني، هفتهاي تا دو سال براي تأثير ملايم بر بيماران ميشود، (EDSS 1 تا 5/3) اين درمان در نرخ حملات باليني (18%- ؛ 04/0=P) كاهش ايجاد كرده، فعاليت Gd MRI (52%- ؛ 05/0=P) و نرخ پيشروي 1Point EDSS تأييد شده (37%- ؛ 02/0= P) كاهش ايجاد كرد.
كل حجم بيماري مادهي سفيد قابل مشاهده روي MRIممكن است در گروه مورد معالجه كاهش يابد ـ (7/6%- ؛ 36/0= P) يك معاينه باليني بعدي با مقايسه mg30 و60 نتيجه داد، هيچ اثر مهم مربوط به دوز وجود ندارد.
mg30 دوز توصيه شده است، كه ممكن است پايينتر دوز استفاده شده از IFNBباشد.
(Rebif)IFNB-1A معاينه PRISMS چاپ سال 1998 نشان داد در مقايسه با دارونما، تزريق زيرجلدي 44mg(Rebif)IFNB-1A سه بار در هفته با كاهش نرخ حملات باليني (33%- ؛ 005/0P<Wink نرخ پيشروي EDSS 1Point تأييد شده (30%- ؛ 01/0=P) با تعداد تغييرات بافتي در حال بهبود با Gd تازه تشكيل شده روي MRI (78%- ؛ 0001/0P<Wink و حجم بيماري مادهي سفيد روي MRI (7/14%- ؛ 0001/0P<Wink همراه بود. درمان با mg22 زيرجلدي سه بار در هفته در هر كدام از اين اندازهگيريهاي خروجي مؤثر بود. به نظر ميرسيد(Rebif)IFNB-1A با دوز بالا در هر يك از چهار اندازهي خروجي اصلي مربوط به دوز پايين بهتر بود. اگر چه اين تفاوتها از لحاظ آماري بسيار مهم نبودند؛ mg44 زيرجلدي سه بار در هفته دوز تأييد شده در اروپا ميباشد. مطالعات پاتولوژيك و تصويربرداري عصبي كه تأييد مينمودند درCNS بيماران آسيب زود هنگام رخ ميدهد يك تمايل را در پتانسيل Immuno Modu lators به تغيير دورهي بيماري به طور مؤثرتر آغاز نمود. اين در حالي است كه در زمان آغاز پديدهي باليني مورد استفاده قرار گيرد. مطالعهي Champs گزارش داد كه استفاده از IFNB-1A(Avonex) در بيماران با سندرم CIS و اختلالات MRI چند كانوني به طور اساسي پيشروي به سوي M.S مشخص باليني در مقايسه با دارونما را به تعويق انداخته است. مطالعهي ETOMS يافتههاي مشابهاي را براي استفاده از (Rebif)IFNB-1A براي درمان بيماران با CIS گزارش داد اين شواهد از استفاده زود هنگام درمان با IFNB در دورهي بيماري حمايت ميكند. اكثر شواهد نشان ميدهد يك اثر پاسخ به دوز IFNB بر روي نرخ تشكيل تغيير بافتي جديد در فرآيند بيماري M.S مشابه اندازهگيري شده در مطالعات كوتاه مدت نرخ عودت وجود دارد. اگر چه حتي در بالاترن دوزهاي استفاده شده به نظر ميرسد مزاياي درماني در يك سطح باقي بماند به همين خاطر به نظر نميرسد كه نرخ عودت باليني هرگز تا بيش از 30 تا 40 درصد با استفاده از IFNB به تنهايي هرگز كاهش يابد به نظر ميرسد، درمانهاي IFNB تشكيل تغيير بافتي جديد را از طريق عمل در سطوح مختلف Cascade ايمن آشكار كه پايهي گسترش چنين تغييرات بافتي است، كاهش ميدهد. اينها شامل سركوب فعالسازي سلول T، محدوديت توليد سيتوكين پيش التهابي شامل توليدIL-10 و محدوديت ظهور ملكولهاي Adhesion و آنزيمهاي بافتشكن ميشود. به دليل اخير ممكن است انتظار رود انيترفرونها در سطوح مختلفي از BBB اثر مهمي داشته باشد كه در حقيقت توسط ظهور سركوب اوليه و شديد بهبودي Gd در ميان تمام معاينات IFNB منعكس ميگردد. تعيين اينكه كاهش اوليه بر تشكيل تغيير بافتي چقدر بر توسعهي متعاقب ناتواني نورولوژيك بلند مدت اثر مهم ميگذارد بايد تعيين شود.
يك عامل پيچيده در مورد اثر بلند مدت درمان IFNB به توليد آنتيباديهاي ضد IFNB در دورهي درمان مربوط ميگردد. (برتولوتو و همكاران، 2002؛ كولز، 2002؛ پوزيلي و همكاران، 2002) چنين آنتيباديهايي ممكن است در عملكرد سودبخش دارايي در بعضي بيماران مداخله نمايند. توليد آنتيباديها ممكن است دوز نسبي يا آمادهسازي IFNB را (و بنابراينImmuno Modu latory ) منعكس كند.
تا به امروز دادههاي كمي براي مقايسه اثر درمانهاي رايج IFNB بر اندازههاي quality of life وجود دارد. اگر چه در تمام معاينات پيشين نسبت زيادي از بيماران قادر به شركت در مطالعهي مراحل آخر بودند، مجموعهاي از اثرات جاني همراه با درمان IFNB به خصوص علائم مشابه گلو درد سيستميك و واكنشهاي محل تزريق بعد از تصميم بيماران دعوت به جهت قبول يا ادامهي درمان در موقعيت باليني تأثير ميگذارند. نرخ پايان بخشي به درمان IFNB در روشهاي طبابت باليني 35 تا 40 درصد در خلال 1 تا 2 سال نزديك ميشوندGlatiramer Acetate (Copaxone ،GA) يك كوپوليد تشكيل شده از 4 آمينواسيد به طور كاتودهاي است. در يك معاينه كنترلي را رونما چند مركزي چاپ 1995 روزانه تزريق mg20 زيرجلدي GA با كاهش در نرخ حملات باليني در خلال دوره دو ساله همراه بود (29%- ؛ 007/0=P) نرخ پيشروي EDSS 1Point تأييد شده نيز ظاهراً مقداري كاهش يافته بود(13%- ؛ ns).
در يك معاينه كوتاه دورهي بعدي كه مخصوصاً به سوي اندازههاي خروجي MRI هدايت شده بود تعداد تغييرات بافتي رو به بهبودي GA كه جديداً تشكيل شده و حجم تجمع بيماري مادهي سفيد قابل مشاهده روي MRIدر گروه دريافت كننده GA در مقايسه با دارونما كاهش يافتند (كومي و همكاران، 2001). در ميان 6 تا 7 ماه بعد از آغاز درمان اثرات بر MRI به اهميت آماري رسيدند. اين نتايج MRI با سركوب سريع تغييرات رو به بهبودي GA همراه با درمانها IFNB در تضاد ميباشد. اين دادهها ممكن است با دادههاي موجود كه GAاز طريق ايجاد انحراف در پاسخ ايمني در يك جهتTh2سازگارتر باشد. تا از طريق بلوك كردن مسير لنفوليتها در عرض BBB سازگار باشد (نيهاوسن و همكاران، 2001) اين گونه حضور يا عدم حضور بهبودي GA به خودي خود ما را مستقيماً در مورد حالت پاتالوژيك بافتCNS درداخل تغيير بافتي آگاه نميسازد.
درمان GA ميتواند با واكنشهاي پوستي محلي، كهير و اپيزودهاي نادر واكنشهاي سريع بعد از تزريق همراه شود. علائم شبيه گلودرد و خفگي اثر جانبي مورد انتظار نميباشد. نتيجه حاصل از يك معاينه باليني جديد با يك شكل خوراكي كوپازون اين بود كه در روز مورد مطالعه هيچ اثري مشاهده نشد.
گلوكو كورتيكويدها درمان مزمن با استروئيد خوراكي به عنوان يك استراتژي درماني كنار گذاشته شده است. يك معاينه جديد سه ماهه منظم از پالسهاي دوز بالاي IV Cortieosteroids نتيجه حاصل شده كه چنين درماني پيشرفت ناتواني بلند مدت را كاهش داده و پيشرفت تحليل مغزي را محدود ساخت (زيوادنيوف و همكاران 2001). اين دادهها مسئلهي عمل كورنيكو استروئيدها را از طريق يك مكانيسم حمايت عصبي پيش ميكشد.
IVIg مطالعات متعددي گزارش دادهاند درمان IVIg تكرر عودتهاي باليني را كاهش ميدهد اگر چه تا به امروز اثرات IVIg در ناتواني يا بر تجمع بار تغيير بافتي MRI يقيناً اثبات نشده است.
Campath-1 اين آنتيبادي ضد سلول T لنفاتيك نشان داده كه ميتواند نرخ عودتها و تشكيل تغيير بافتي جديد MRI را به صفر به رساند اما بدون اثر بر پيشروي بيماري (پائوليلو و همكاران، 1999) اين دادهها نيز دربارهي اينكه آيا بعضي از اجزاي پيشروندهM.S مكانيسمهاي پاتوفيزيولوژيك را منعكس ميكند كه از مكانيسمهاي پايهي عناصر بيماري رو به بهبود ـ عودت كننده مسائلي را پيش ميكشد. وقتي Campath براي اولين بار مورد استفاده قرار گرفت تشديد زودگذر بيماريها رخ ميداد كه ميتوانست توسط درمان كورتيكو استروئيد پيشگيري شود نشان داده شد كه اين اثر به خاطر آزاد شدن سيتوكينزها و نيتروژن مونواكيد (NO) به وجود آمده است.
درمانهايي كه فعاليت بيماري را تشديد ميكنند (بررسي دوباره در اوونز و همكاران، 2001؛ ويندل و همكاران، 2002)
گزارش شده در درمان سيستميكIFM علائم را در بيماريMS RR افزايش ميدهند. اين مطالعه در دورهي Pre MRI به پايان رسيد. اما اين سوال را بيپاسخ گذاشت كه آيا تشديد نواقص نورولوژيك واقعاً تشكيل تغييرات بافتي التهابي جديد را منعكس ميكرد يا سوء عملكرد فيزيولوژيك آكسونهاي ميلينزدايي شده، به طور موازي با نتايج مشاهده شده در استفادهي اوليه از Campath ؟ درمانهاي سيستميك متمركز بر كاهش سطوحTNF با نام آنتيبادي ضد TNF و گيرندهي TNF حلال فعاليت بيماري مشخص شده در MRI و به طور كلينيكي را افزايش داد. مكانيسمهاي مسئول اين نتايج مشخص نشدهاند. اثرات منفي درمانهاي متمركز بر TFN سيستميك و ضد TNF در M.S توسط نتايج حاصل از مدل EAE قابل پيشبيني نبود.
جهتگيريهاي آينده
بر اساس دادههاي در حال رشد در مورد پاتالوفيزيولوژي ايمني M.S و مكانيسمهاي مشخص شدهي عمل درمانهاي تأييد شدهي رايج گستردهاي از Immuno Modu lators در فاز اوليه معاينات باليني در حال استفاده ميباشند. فرآيند تحريك سلولهاي T با ايجاد ملكولهايي مانند CTLA4-Ag و آنتيباديCD4O كه علائم Costimu latoryملزوم براي فعالسازي سلول T را بلوك مينمايند، هدفگذاري ميشوند. ديگر ملكولها شامل ليگاندپپتيدي اصلاح شده (APL) از پروتئين پايه ميليني(MBP) براي تغيير پاسخهاي سلولهاي T فعال شده از Profileهاي پاسخي پيشالتهابي تا ضدالتهابي طراحي شدهاند (بيلكووا و همكاران، 2000؛ كاپوس و همكاران، 2000). استعمال مخلوطهايي از آنتيژنهاي ميليني تا واكسنهاي DNA كدگذاري شده ميليني به عنوان ابزارهايي جهت حذف سلولهاي T خود واكنش شناساگر اين آنتيژنها از طريق تحمل دوز بالا در حال آزمايش رژن ميباشند (رابينسون و همكاران، 2002). مطالعات در مورد واكسنهاي سلول T با استفاده از سلولهاي T كامل، سلول T خود واكنش يا پپتيدهاي كدگذاري شده توسط ژنهاي V-B گيرنده سلول T ادامه دارد. كه محصولات آنها به عنوان اتوآنتيژنهاي مربوطهي بيماري مورد استفاده قرار ميگيرد (واندنبارك و همكاران، 1996؛ ژانگ و همكاران، 2002).
آنتيبادي ضد VLA4(Antegren) سلولهاي ايمني چسبندگي به سلولهاي آندوتليال را هدف قرار داده و اينگونه از ورود سلولهاي التهابي به CNS جلوگيري ميكند.
ملكولهاي ديگري براي محدودسازي نفوذ سلولهاي ايمني از طريق هدف قرار دادن واكنشهاي گيرندهي Chemokine-Chemokine و توسط سركوبي توانايي سلولهاي ايمني براي آزادسازي آنزيمهاي بافتشكن در حال طراحي شدن ميباشند.
درمان Immuno Modu latory براي SPMS .
معاينه اروپايي يا بتافرونIFNB-1b برايSPMS مزيت درمان با دارونما را در زمان تأخير طولاني جهت پيشروي مداوم ناتواني با مزاياي اضافي در مورد نرخ عودت و متغييرهاي MRI گزارش ميدهد.
مطالعهي آمريكايشمالي در مورد (بتافرون) IFNB-1bدرSPMS و معاينهي كامل IFNB-1a(Rebif) درSPMS هر دو نتوانستند كاهش مهمي را در پيشروي EDSS 1Point تأييد شده را نشان دهند (نقطه پاياني اوليه پيش تعيين شده معاينه).
هر دو كاهشهاي مهمي در نرخ حملهي باليني، فعاليت گادولينيم MRTو تجمع بيماري ماده سفيد بر روي MRI ، گزارشي نمودند ـ اختلافات ظاهري ميان اين دو معاينه و معاينه (بتافرون) IFNB-1b ممكن است مربوط به تغييرپذيري تضمين بيماران پيشرونده با عودتهاي همراه مربوط شوند استفادهي يك تغيير EDSS 1Point براي تعريف پيشروي بيماري و تفاوتهايي در EDSS ورودي ميان جمعيتهاي مورد معاينه نيز ممكن است به نتايج متفاوت كمك نموده باشد. يك معاينه با Avonex اثر مفيدي را بر مقياس MSFC جديد نشان داد اما روي EDSSاين طور نبود (لي و همكاران، 2001).
در حالي كه درمانهاي IFNB ممكن است، در درمان بيماران با M.S پيشرونده كه دچار عودت ميشوند مؤثر باشند. اما در حال حاضر هيچ مدرك قاطعي براي حمايت از استفاده از اين گروه از Immuno Modu lators در بيماراني با SPMS بدون عودت وجود ندارد. IVIg نيز در اشكال پيشرونده M.S هيچ اثري را نشان نداده است.
درمانهاي حاصل با سركوب ايمني
در چند دهه اخير در پتانسيل استفاده از عوامل سركوب كنندهي ايمني براي بيماران M.S به خصوص آنهايي كه در درمانهاي تأييد شدهي مذكور موفق نبودهاند تمايل زيادي وجود داشته است.به جز Mitoxantrone (كه اخيراً در اروپا و توسطFDA براي استفاده در بيماران انتخاب شده M.S ، تأييد شده است) اين درمانها در M.S يا بدون Off Label ( كه تنها بايد در شرايط منتخب با بررسي دقيق Profileهاي سميت در نظر گرفته شود) يا به شدت تجربي باقي ميمانند. چندين عامل شاملMethotrexate، Cyclosporine A وCeadribine مورد آزمايش قرار گرفتهاند (گودكين و همكاران، 1995؛ رايس و همكاران، 2000؛ ژائو و همكاران، 1997). موارد توصيف شده در ذيل عواملياند كه در استفادة باليني فعال قرار ميگيرند يا در مورد اساس توسعهي بيماري اطلاعات خاصي را فراهم ميآورند. Azathioprine متا آناليز معاينات چاپ شده (عمدتاً SPMS نشان ميدهد كه اين عامل به طور جانبي مؤثر ميباشد (فرنانس و همكاران، 2002؛ پاليس و همكاران، 1997).
اين عامل عمدتاً با دوز كلي روزانه 2 تا 3 ميليگرم در كيلوگرم با هدف پايين آوردن تعداد سلولهاي سفيدخون تا ميانه 3500 و 4000 سلول در ميكروليتر به كار ميرود.
Cycloph Osphamide
اين عامل قليايي كننده اثرات قوي سركوب ايمني و سيتوتوكسيك دارد اثرات كوتاه مدت جانبي شامل كچلي، Hemorrhagic Cystitis و سميتهاي طولاني مدت شامل اقليمي و افزايش بالقوه در خطر سرطان مثانه ميشود.
گروه درمان تعاوني شمالشرق يك مزيت درمان ضرباني را بر ثبات بيماري باليني در 24 ماه بيان نمود. اگر چه اين اثر بيش از 36 ماه باقي نماند (هاوسر و همكاران، 1983؛ اسميت و همكاران، 1998).
مطالعه تعاوني كانادايي بر روي M.S اثر سودمندي از سيلكو فوسفاميد درماني روي پيشروي بيماري در يك گروه مسنتر با بيماري پيشرفتهتر نشان نداد (نوسورتي و همكاران، 1991). اين نتايج ظاهراً متضاد ميتواند به عنوان حمايت از اين مفهوم كه تشكيل اوليه تغيير بافتي در M.S يك فرآيند واسطهاي ايمن را كه به درمانهاي ايمني سيستميك حساس ميباشد در نظر گرفته شود. كه در اين درمانها فاز پيشرونده بعدي در متغييرهاي نوروبيولوژيك مقاوم به درمانهاي ايمني سيستميك وابستهتر ميباشد. درمان رايج سركوب ايمني در M.S بر بيماراني با عودتهاي مكرر يا آنهايي كه عليرغم استفاده از درمانهاي Immunm Modu Lating تأييد شده به يك دورهي پيشرونده تغيير حالت ميدهند تمركز دارد.
پروتكلهاي درماني شامل رژيمهاي ايجاد سركوب ايمني در آغاز بيماري نيز مورد بررسي قرار ميگيرد.
(Novantrone)Mitoxantrone
اين عامل ضد نئوپلاستيك با DNA اينتركاله شده و به طور قوي پاسخهاي ايمني همورال و سلولي را سركوب ميكند. يك معاينه باليني اوليه شامل انتقال داخل وريدي دوزهاي2m/ mg12 يا 2m/ mg5 هر سه ماه براي مدت 2 سال به بيماران RRMS وSPMS ميباشد (رادان و همكاران،1997؛ وانديوينگيرت و همكاران، 2001). ميتوزانترون دوز بالا منجر به كاهش شديد در نرخ حملات باليني (0002/0=P) گسترش MRI تغييرات بافتي بهبود يافته توسط گادولينيم (05/0P<Wink و تجمع كل تغيير بافتي MRI (05/0P<Wink و اثر مثبتي در زمان رسيدن به تغيير EDSS 1Point (04/0= P) منجر شده است. اين موضوع توسط FDA براي بيماران SPMS به اثبات رسيده است و همچنين ممكن است در عودتهاي شديد و مقاوم در نظر گرفته شده است. به خاطر نگرانيهايي در مورد سميت كاروياك دوز نيمه عمر كلي پيشنهاد شده براي ميتوزانترون محدود ميباشد و رژيم پيشنهادي عموماً فقط براي دو سال ارائه ميشود. چنين محدوديتي براي بيماراني كه انتظار ميرود در مدت سالهاي دراز درمان دريافت كنند مشكلساز خواهد بود استفادهي مزمن ـ كورتيكو استروئيد شامل درمان ضرباني مكرر در SPMS در چندين مطالعه ارزيابي شده است. كه اين مطالعات اغلب مزاياي طولاني را نشان نداده است.
تابش لنفي كل براي مزيت جانبي كه ايجاد ميكند بسيار خطرناك در نظر گرفته ميشود. پلاسما فرسيس در SPMS اثر مفيدي نشان نداده است...
تشکر ویژه از دکتر صداقتی بخاطر همکاری و راهنمایشون
ربیف بی نظیره. عالیه
خیلی درمان خوبیه.فقط بحث تحمل پذیزیشه.
خوب تحمل کنین. نگاه کنید چکار میکنه
![[تصویر: 43679430772591471299.gif]](http://upload7.ir/images/43679430772591471299.gif)
