علیرضا مجیدی۲۰ خرداد ۱۳۹۳
تصور کنید شما یک پزشک هستید و بیماری دارید که در آستانه مرگ تحت مراقبت شما قرارگرفته بود. او اکنون سالم و سرحال است، احساس سرزندگی می‌کند و خود را مدیون شما می‌داند. اما شما تازه متوجه شده‌اید که بر اساس آزمایش‌های پزشکی، داروی جدیدی که او را از مرگ نجات داده بی‌تأثیر بوده است. شما به دارویی که تجویز کرده بودید اعتقاد داشته‌اید. بیمارتان هم به شما اعتقاد داشته است. اما اکنون به نظر می‌رسد که درمان او نمونه‌ای از تأثیرات دارونماها (داروهایی که فقط ظاهراً دارو هستند و واقعاً خاصیت دارویی ندارند) بوده است.

اگر شما از روش‌های معمول پزشکی استفاده می‌کنید، ممکن است در مقابل دارونماها احساس معذب بودن کنید. ممکن است دارونماها – داروهای قلابی – شما را به یاد پزشکان شیاد بیندازد. اگر هم از روش‌های طب جایگزین استفاده می‌کنید، ممکن است احساس کنید مورد تهدید واقع‌شده‌اید. تأثیر دارونماها همان چیزی است که منتقدان شما برای خراب کردن شما به‌کاربرده‌اند. منتقدان شما می‌گویند شما بیماران خود را گول می‌زنید. چه حال بیماران شما بهبود یابد چه نه، منتقدانتان شما را متقلب می‌نامند. تأثیرات دارونماها می‌تواند جام زهری باشد برای روش‌های طب جایگزین. حتی برای پزشکان معمولی هم این داروها مزاحم هستند و نباید مورد تعریف و تمجید قرار گیرند. با تمام این احوال، تحقیقات انجام‌شده با استفاده از آخرین فنّاوری اسکن مغز نشان می‌دهد که آنچه ما به‌عنوان تأثیرات دارونماها نادیده می‌گیریم، کاملاً واقعی و بخشی از شفا یافتن است.

بررسی تأثیرات دارونماها به سؤالاتی مهم پاسخ می‌دهد: کیفیت رابطه میان شفادهنده و بیمار چگونه است؟ آیا کسی صدای بیمار را می‌شنود؟ آیا شرایط برای شفای بیمار مناسب است؟ آیا مفهوم عمیق‌تری برای بیماری وجود دارد؟ ما باید این سؤالات را به‌دقت موردبررسی قرار دهیم، نه به این خاطر که در مورد درمان توسط دارونماها بیشتر بدانیم، بلکه به این خاطر که پاسخ به این سؤالات مقیاسی واقعی از شفادهندگان ارائه می‌دهد – و ممکن است منبع آنچه را که درمان‌های معجزه‌آسا به نظر می‌رسد به ما نشان دهد.

اما قبل از اینکه وارد مبحث دارونماها شویم، باید با یک مثال تاریخی به شما نشان بدهیم که زمانی مردم و پزشکان تصوری از تأثیر ذهن و روان روی بدن یا احساس علایم بدنی نداشتند. به همین خاطر راه خطا را طی می‌کردند و می‌خواستند همه چیز را از طریق معالجه تن، درمان کنند.

بیماری می‌تواند تنها در مغز و فکر شما باشد

تاریخ عجیب‌وغریب دارونماها به قرن نوزدهم و به شهر پاریس و به متخصص برجسته اعصاب اروپا در آن دوران، ژان مارتین شارکو برمی‌گردد. شارکو که پیش از آن بیماری ‌ام اس را شناسایی کرده بود، در دهه ۱۸۷۰ به بررسی اختلال عصبی رایج اما مبهم در بین زنان به نام هیستری روی آورد.

اختلال تبدیلی که قدیم‌‌ترها هیستری نامیده می ‌شد، اختلال نسبتا شایع روان‌ پزشکی است. اختلال تبدیلی در اثر واپس زدن تعارضات ناخودآگاه و تبدیل اضطراب به یک علامت جسمی ایجاد می ‌شود. در اختلال تبدیلی، بی ‌حسی و مورمور شدن در اندام‌ ها، کری، کوری، حرف نزدن و فلج عمومی بدن دیده می‌ شود. علایم حرکتی نیز شامل حرکات غیرطبیعی، اختلال در راه رفتن، ضعف عمومی، فلج، لرزش، تیک و حرکات پرتابی می ‌باشد. تشنج‌‌های کاذب علامت دیگری در اختلال تبدیلی است و تفکیک آن‌ها از تشنج‌‌های واقعی گاهی سخت است. بیمار مبتلا به اختلال تبدیلی با کنار زدن تعارض‌های درونی و همچنین جلب ‌توجه دیگران به منافع خود می‌‌رسد و همین موضوع موجب تکرار این رفتار می‌ شود. علایم ایجاد شده مدت کوتاهی طول می‌‌کشند و معمولا خود به خود برطرف می‌شوند.

شارکو علاقه چندانی به داستان‌ها و احساسات این زنان نداشت – همه‌چیزهایی که امروز ممکن است برای ما جالب باشد. او می‌خواست واقعیت بیماری هیستری را در مشاهدات خود بیابد.

او در بیمارستان خود یک استودیوی عکاسی – که در آن زمان نوآوری بزرگی محسوب می‌شد – راه انداخته بود تا از بیماران خود با جزئیات کامل عکس بگیرد. می‌گویند نقش دوربین در مطالعه هیستری همان‌قدر مهم بوده است که میکروسکوپ در مطالعه سلول‌ها.

بدون شک دوربین آن شواهدی را که شارکو به دنبالش بود در اختیارش گذاشت: بحران‌های مربوط به این اختلال در چهار مرحله که به‌صورت بسیار قابل پیش‌بینی به هم مربوط بودند بروز می‌کرد و پزشکان می‌گفتند می‌توانند با فشار دادن نقاطی خاص در نزدیکی تخمدان‌های این زنان که نقاط حساس بود یکی از این مراحل را موجب شوند. به اعتقاد شارکو، قوانین بیماری هیستری «در مورد همه کشورها، تمام زمان‌ها، و تمام نژادها صدق می‌کرد» و «درنتیجه بین‌المللی» بود.

اما واقعاً قضیه چنین نبود! قوانین این فیزیولوژی نه‌تنها جهانی نبود، بلکه تنها در بیمارستان شارکو بروز پیدا می‌کرد. رقبای او بالاخره نشان دادند که می‌توانند تمامی نشانه‌های بیماری را ایجاد کنند، تغییر دهند، یا آن‌ها را از بین ببرند. شارکو روزبه‌روز بیشتر مورد تمسخر قرار می‌گرفت و پیروانش با این حس که گول‌خورده‌اند و تحقیرشده‌اند از او فاصله می‌گرفتند. اما بعد چه اتفاقی افتاد؟

محققانی چون فروید برداشتی دیگر از هیستری ارائه دادند و آن را نه بیماری مغزی و جسمانی، بلکه بیماری روانی معرفی کردند- به تعبیری، بیماری که از نگرانی‌های سرکوب‌شده، احساس بد نسبت به همسر و یا چیزی دیگر نشأت می‌گرفت.

پزشکی نوین از این پیشرفت‌ها درس بزرگی گرفت که جسم می‌تواند پزشکان را فریب دهد، احساسات بیماران ممکن است واقعی نباشد یا حداقل نه به شکلی که پزشکان تصور می‌کردند.

در چند دهه بعد از سقوط شارکو، استفاده پزشکان از واژه‌هایی مثل هیستری، هیپوکوندریا (که فرد دائماً نگران سلامتی خود است و خود را بیمار می‌پندارد)، و نوروز (روان رنجوری) برای معرفی عده بیشتری از بیماران که مشکلاتشان به اعتقاد پزشکان کاملاً در مغزشان بود به‌شدت افزایش یافت. اکثر این بیماران کسانی بودند که پزشکان نمی‌توانستند درمانشان کنند.

چرا داروهای تلقینی داریم؟

پزشکان برای درمان بیماری‌هایی که بیماری‌های تلقینی می‌نامند شروع به دادن قرص‌های تلقینی کردند که حاوی شکر یا لاکتوز بود اما ماده دارویی نداشت. پزشکان با توجه به درس‌هایی که در قرن نوزدهم یاد گرفته بودند، چنین فکر می‌کردند که کارایی قرص‌ها به دلیل نیروی تلقین است. در دهه ۱۹۴۰ واژه‌ای که برای این بسته‌های غیرواقعی به کار می‌رفت دارونما (placebo) بود و فرد می‌توانست آن را از طریق کاتالوگ به‌صورت پستی سفارش دهد: قرص‌های آبی، زرد، و قرمز در شیشه‌هایی بانام placebo (البته احتمالاً به زبان لاتین یا به‌صورت برعکس، برای مخفی نگه‌داشتن محتویات آن).

اما مشکل اصلی همین‌جا بود. اگر بعضی از بیماران با تلقین خود به دارونماها واکنش نشان می‌دادند، این احتمال هم وجود داشت که آن‌ها از طریق نیروی تلقین به درمان‌هایی هم که صنعت بسیار فعال داروسازی امید به مؤثر بودن آن‌ها داشت واکنش نشان دهند. این امر به این معنا بود که محققی که تأثیر دارویی تازه را برای بازار مصرفی آزمایش می‌کرد با این ریسک مواجه بود که توسط بیماران خوش‌باور یا تلقین‌پذیر گمراه شود. پس محققان چه‌کار باید می‌کردند؟ پاسخ این بود که با استفاده از گروه‌های کنترل با تأثیرات دارونماها مقابله کنند. امروز ما این مسئله را خیلی عادی می‌دانیم که همه داروها در کنار نمونه‌ای غیرواقعی از خودشان آزمایش شوند، نه برای این‌که تأثیر دارونماها موردبررسی قرار گیرد، بلکه برای این‌که این تأثیر از معادله حذف شود و آثار آن مثل یک ناخالصی از سطح داده‌هایمان زدوده شود. آزمایش‌های دارویی با گروه‌های کنترل دارونماها شیوه رایج طب مدرن است و این مسئله بیش از هر چیزی نشان‌دهنده ناتوانی کنونی ما در کنار آمدن با موضوعی در شفای انسان‌ها است که می‌دانیم فراگیر و قدرتمند است. ما حتی باوجوداینکه با تأثیرات دارونماها همچون موضوعی غیرواقعی برخورد می‌کنیم، اما به همه‌گیر بودن و قدرت این داروها و باور بیماران اعتقاد داریم.

ماجرای آقای رایت

شاید مشهورترین فردی که در طول تاریخ به دارونماها واکنش نشان داد آقای رایت باشد که سرطان پیشرفته غدد لنفاوی او در اواخر دهه ۱۹۵۰ توسط دارونماها درمان شد. او دیگر به درمان‌های رایج واکنش نمی‌داد و پزشکانش او را علاج ناپذیر می‌دانستند. با تمام این احوال، او امید خود را از دست نداده بود و تصمیم گرفت از داروی تازه‌ای که در روزنامه‌ها راجع به آن خوانده بود به نام کربیوزن کمک بگیرد. زمانی که بیمارستان محل بستری او به‌عنوان یکی از مراکز آزمایش این دارو انتخاب شد، او التماس می‌کرد که در این آزمایش‌ها شرکت داده شود. رایت هیچ‌یک از شرایط را برای عضویت در گروه آزمایش نداشت، اما آن‌قدر اصرار کرد تا پزشکش راضی شد. اولین تزریق آقای رایت روز جمعه بود. پزشکش روز دوشنبه صبح در مورد او گفت: «وقتی من او را ترک کردم، تب داشت، نفس‌تنگی داشت، و کاملاً دلیل و بستری بود. امروز او در بخش راه می‌رفت و با خوشحالی با پرستارها حرف می‌زد و پیام خوشحالی خود را به هرکسی که گوش می‌داد منتقل می‌کرد. بلافاصله باعجله به سراغ دیگر بیمارانی رفتم که اولین تزریقشان در همان زمان انجام‌شده بود. هیچ تغییری در آن‌ها مشاهده نمی‌شد و یا بعضی از آن‌ها حالشان بدتر شده بود. فقط در آقای رایت پیشرفت فوق‌العاده‌ای دیده می‌شد. تومورهای او درست مثل گلوله‌های برفی که روی اجاق داغ گرفته‌شده باشند آب می‌شدند و تنها در عرض چند روز اندازه آن‌ها به نصف اندازه اولشان رسیده بود!»

آقای رایت این روند فوق‌العاده را ادامه می‌داد تا این‌که مقالاتی در تعارض با کارایی کربیوزن در روزنامه‌ها چاپ شد و اعتمادبه‌نفس او را پایین آورد. رایت به حال اولش برگشت. در این مرحله پزشک او تصمیم گرفت که دروغ خود را ادامه دهد. او به آقای رایت گفت که نباید حرف روزنامه‌ها را باور کند، که بازگشتش به وضعیت اولیه ناشی از فاسدشدن داروی اولیه‌ای بوده که او دریافت کرده است و اکنون بسته جدیدی رسیده که تازه و بسیار مؤثر است. این بسته تازه چیزی جز آب مقطر نبود، بااین‌حال بیمار در واکنش به آن کاملاً بهبود یافت. او با سلامتی کامل به خانه بازگشت و به مدت دو ماه عاری از هرگونه نشانه بیماری بود. آنگاه اطلاعیه جدیدی در روزنامه‌ها چاپ شد مبنی بر آن‌که کربیوزن دارویی بی‌ارزش است. آقای رایت تقریباً بلافاصله به وضعیت اولیه برگشت، دوباره در بیمارستان بستری شد، و در کمتر از دو روز درگذشت.

مشکل ماجرای آقای رایت آن است که بخشی از یک مطالعه و تحقیق علمی و کنترل‌شده نیست. به‌عنوان‌مثال، ۵۰ آقای رایت در یک گروه با باور زیاد به این دارو و ۵۰ آقای رایت در گروهی دیگر با باور کم به این دارو وجود نداشتند. از سوی دیگر، این واقعیت که داستان آقای رایت بخشی از یک تحقیق کنترل‌شده نبود می‌تواند توضیح دهد که چرا تأثیر این دارو این‌قدر قوی بود: رایت و پزشکش به این درمان باور داشتند (یا ادعا می‌کردند که به آن باور دارند) و درنتیجه شانس درمان خیلی زیاد و تأثیر دارونما هم در بالاترین میزان خود بود. زمانی که محققان کنترل‌های آزمایشگاهی دقیق را اعمال می‌کنند، ممکن است خیلی راحت موجب پایین آمدن باور هم پزشک و هم بیمار شوند و به‌این‌ترتیب تأثیر دارونماها را کاهش دهند. این مسئله یکی از مسائلی است که ثبت تأثیرات دارونماها را بسیار دشوار می‌سازد.

تأثیرات مشابه دارونماها بدون تجویز قرص

بررسی‌ای که چند سال پیش توسط محققان دانشگاه کپنهاگ چاپ شد چنین استدلال می‌کرد که تنها راه اندازه‌گیری میزان تأثیر دارونماها مقایسه آن نه‌تنها با گروه تحت درمان داروهای معمول بلکه با گروه فاقد درمانی است که نه داروهای معمول را و نه دارونما دریافت می‌کنند. زمانی که محققان دانشگاه کپنهاگ معدود آزمایش‌های کلینیکی را که با این سه گروه انجام‌شده بود بررسی کردند متوجه شدند که میان گروه‌های دریافت‌کننده دارونماها و گروه‌های فاقد هر روش درمانی تنها تفاوت‌های جزئی دیده می‌شود. مقاله آن‌ها با عنوان «آیا دارونماها بی‌تأثیرند؟» که توسط مطبوعات مردمی بسیار موردتوجه قرار گرفت، چنین نتیجه‌گیری می‌کرد که دارونماها می‌توانند درد را آرام کنند اما تأثیری بیش از این ندارند. پس از چاپ این مقاله، روش‌شناسی این محققان به‌شدت موردانتقاد قرار گرفت. اما درهرحال نتایج به‌دست‌آمده نشان نمی‌داد که دارونماها بی‌تأثیرند، بلکه نشان می‌داد که در گروه فاقد درمان هم که به بیمارستان می‌آیند، موردتوجه قرار می‌گیرند ، فرم پر می‌کنند، و معمولاً به آن‌ها وعده درمان در آینده داده می‌شود، اتفاقات بسیاری می‌افتد. این موضوع باعث می‌شود این‌طور نتیجه‌گیری کنیم که قرص‌های شکر تنها عامل تأثیر دارونماها نیست. زمانی که قرص شکر را از بیمار می‌گیریم، واقعاً با یک گروه فاقد درمان طرف نیستیم. جالب‌ترین سؤالی که درنتیجه تحقیق دانشگاه کپنهاگ مطرح می‌شود این نیست که آیا دارونماها بی‌تأثیرند، بلکه این است که چرا بدون هرگونه درمانی هم تأثیرات قوی دیده می‌شود؟ چه اتفاقی می‌افتد؟

جالب است بدانید که علاوه بر دارونماها، اعمال جراحی کاذبی که اصطلاحا Sham surgery نامیده می‌شوند وجود دارند. یعنی اینکه ما وقتی می‌خواهیم در تحقیقات پزشکی از کارایی یک عمل جراحی مطمئن شویم باید مطمئن شویم که بهبودی بیمار یا بدتر شدن حالش به خاطر فرایندهای جانبی مثلل اثر روانی، بیهوشی، برش بدن، مراقبت‌ها قبل و بعد از عمل جراحی نبوده است. منتها چون Sham surgery مداخله‌ای است در تحقیقات پزشکی روی انسان‌ها کاربردش محدود است.

بررسی مغز

در دهه ۱۹۷۰ محققان دریافتند که درمان درد توسط دارونماها حداقل تا حدی از مخدرهایی نشأت می‌گیرد که توسط خود بدن تولید می‌شود. به‌عبارت‌دیگر، زمانی که بیمار باور دارد که مرفین به او می‌دهند، مغز او مخدرهای تسکین‌دهنده خود را تولید می‌کند. زمانی که گیرنده‌های مخدر بیمار با نالوکسان مسدود شود، دارونماها دیگر عمل نمی‌کنند. این تحقیقات بارها تکرار شده است؛ همچنین بررسی دیگری که ازنظر مفهومی به این بررسی‌ها شبیه بوده است و بعدازآن انجام‌شده نشان داده است که وقتی به بیماری مبتلابه پارکینسون دارونمایی تزریق می‌شود که ظاهراً دوپامین – یعنی داروی به‌کاررفته در درمان بیماری پارکینسون – است، مغز بیمار به‌نوبه خود دوپامین بیشتری تولید می‌کند.

تحقیق تازه‌ای که با استفاده از اسکن PET مغز انجام شد موضوع درون‌زاد بودن مخدرها را وارد مرحله تازه‌ای کرد. (+) اسکن‌های مغز نشان داد که مخدرها و دارونماها (محلول تزریقی آب‌نمک) که برای مبارزه با درد به کار می‌روند هر دو یک مدار از مغز را روشن می‌کنند: قشر کمربندی قدامی مغز و دیگر نواحی ساقه مغز. هرچه تأثیر دارونماها بیشتر باشد، میزان فعالیت قشر کمربندی پشت مغز هم بیشتر است. بعضی تحقیقات تازه PET که در مورد افسردگی انجام‌شده نشان داده است در مغز بیمارانی که به داروهای ضدافسردگی واقعی و به دارونماها واکنش نشان می‌دهند تغییرات مشابهی دیده می‌شود. در افرادی که به دارونماها واکنش نشان می‌دهند نقاط دیگری از مغز هم روشن می‌شود و این موضوع نشان می‌دهد که این دو گروه از راه‌های مختلفی در مغز به نتایج کلینیکی مشابهی دست‌یافته‌اند. نتیجه‌گیری مهمی که محققان در مورد تمام این‌کاره‌ای تازه بیولوژیکی مورد تأیید قرار می‌دهند آن است که ما یاد می‌گیریم که واکنش به دارونماها در تمامی درمان‌ها نقش دارد. اگر ما می‌توانیم چه با دارو چه با دارونماها مغزمان را روشن کنیم و بر بیوشیمی خود تأثیر بگذاریم، اگر هردوی این کانال‌ها را به‌طور کامل مورداستفاده قرار دهیم، به چه نتایج بیشتری دست می‌یابیم؟