تعريف :
حركات منظم و نوساني و مكرر چشم ها در يك يا چند منطقه بينايي كه بطور غير ارادي رخ مي دهد و بطور فيزيولوژيك و هم بطور پاتولوژيك مي تواند رخ دهد را نيستاگموس گويند. اين حركات بصورت رفت و برگشتي يا بصورت پاندولي بوده، همزمان با بروز آن بيمار عدم تعادل را مطرح و چرخش خود يا محيط را بيان مي كند. همچنانكه علامت خارجي يك بيماري عفوني تب مي باشد، علامت خارجي يك سرگيجه واقعي نيستاگموس است. در واقع تنها علامت عینی مهم سرگيجه نيستاگموس است . سرگيجه اي همراه نیستاگموس نیست، يك سرگيجه واقعي نيست. به عبارت بهتر سرگیجه واقعی نيست بلكه يك احساس سرگیجه است. نيستاگموس هم بصورت فيزيولوژيك و هم بصورت پاتولوژيك ميتواند بروز كند.
انواع تقسیم بندی نیستاگموس:
1.بر اساس جهت: نيستاگموس كه مي تواند عرضي، عمودي ، چرخشي يا پاندولي باشد. نيستاگموس هاي پاندولي از لحاظ سرعت و ارتفاع يكسان هستند، لذا جزء كند و تند ندارند ولي نيستاگموس هاي ضربانی، كه بطور شايعتر ديده مي شوند، داراي دو حركت كند و تند هستند. پس علاوه بر تقسيم بندي فوق، نيستاگموس ها را ميتوان به دو نوع كلي پاندولي و ضربانی تقسيم نمود
2. بر اساس عاملي كه باعث بروز نيستاگموس مي شود، كه بر اين اساس دو دسته نيستاگموس بوجود مي آيد .
1- نيستاگموس فيزيولوژيك : ميتوان این نوع نیستاگموس را با تحريكات خاصي ايجاد نمود كه مثال آن در تست اپتوکینتیک است و مثال عملي آن فردي است كه در ترن نشسته است، حركات آرام چشم اشياء را دنبال كرده و سپس با يك حركت تند، چشم به وضعيت اوليه برمي گردد. در این تست واكنش فوق را در آزمايشگاه بوجود مي آوريم. يعني معادلِ تستِ اپتوكينتيك، فرد نشسته در ترن است
2- نيستاگموس پاتولوژيك: به دلیل اختلالات سیستم تعادلی لابیرنتی ( محیطی ) یا سیستم تعادلی مرکزی ( دستگاه عصبی مرکزی)، بوجود می آیند. مصرف الکل ، برخی داروها (مانند باربیتوراتها و آسپرین)، حوادث عروق مغزی و مشکلات مادرزادی (مانند آلبینیسم) از علل این نوع نیستاگموس هستند.
در انتهاي اين توضيحات كلي بايستي گفت كه نيستاگموس يك علامت است و يك تشخيص نيست. بررسي آن از لحاظ اتیولوژی و مطالعه خصوصيات آن باعث ميشود كه به تشخيص عاملي كه آنرا ايجاد ميكند برسيم و باز هم تاكيد مي كنيم كه :
1- سرگيجه اي كه حقيقي باشد بايستي نيستاگموس داشته باشد.
2- هر نيستاگموسي پاتولوژيك نيست .
اگر ضايعه التهابي در لابيرنت گوش رخ دهد چه اتفاقي رخ مي دهد ؟
در اين حالت بعلت التهاب موجود در لابيرنت افزايش پیام عصبی ارسالي به مغز رخ داده كه بازهم بطور جبراني رفلکس تعادلی- چشمی تمايل دارد كه چشم را بطرف مخالف بچرخاند كه اساس ايجاد جزء كند نيستاگموس است. جزء تند نيستاگموس در واقع پیام عصبی هاي انفجاري است كه از منشاء ساقه مغز به عضلات چشمي فرستاده مي شود تا چشم را به وضعيت اوليه برگردانند. پس براحتي قابل درك است كه تا موقعي كه تفاوت پیام عصبی وجود دارد اين حركات تناوبي ادامه خواهد داشت. حال سوال اين است در بيماري كه مثلاً لابيرنتكتومي شده يا در مريضي كه بخاطر التهاب لابیرنت ، تحريك لابيرنت دارد آيا نيستاگموس دائمي مي ماند ؟ جواب خير است. پس از چند روز يا هفته ( بسته به جوان يا پير بودن فرد بيمار) مراكز عالي تر مغز براساس يافته هايي كه از ساير قسمتهاي تعادلي بدن از جمله مفاصل و عضلات و نيز خود چشم ها دريافت مي كنند. متوجه اشتباه بودن پیام عصبی هاي سیستم تعادلی گوش شده و در تلاش براي رهايي از حركات غير ضروري چشمي تطابق را ايجاد مي كنند كه بطور ساده مي توان گفت كه مغز نقطه تنظیم شد خود را بر اساس موقعيت جديد تغيير ميدهد. به زبان علمي تر با واكنش نورون هاي سري دوم كه در ساقه مغز هستند بعضي از نورونهاي تحريكي فعال و بعضي نورونهاي مهاري نيز فعال شده و لذا تعادل برقرار مي شود
خصوصيات نيستاگموس :
نيستاگموس را بطور قراردادي براساس جهت فاز تند آن نام مي برند. مثلاً در مثال مريض لابيرنتكتومي طرف چپ، حركت آرام بطرف چپ و حركت تند نيستاگموس بطرف راست است، لذا جهت نيستاگموس در اين بيمار بطرف راست اعلام مي شود .
نيستاگموس ها اگر در دقيقه كمتر از 40 بار « زنش » داشته باشند نيستاگموس آرام ناميده مي شوند اما اگر بيش از 100 بار ضربان داشته باشند به آن نيستاگموس تند اطلاق مي شود .
از لحاظ دامنه، نيستاگموس ها را به دو دسته ظریف و خشن تقسيم مي كنند. در نوع اول ارتفاع نيستاگموس كمتر از 1 ميلي متر و درنوع دوم ارتفاع بالاي 3 ميلي متر است ( در الكترونيستاگموگرافي )
بيشترضايعات محيطي( لابيرنت يا عصب هشتم مغزي ) نيستاگموس عرضي، چرخشي ميدهند كه درآنها، فاز آرام بطرف محل آسيب است. نيستاگموسي كه منشاء مرکزی داشته باشند خالص چرخشی، خالص عمودی و يا خالص عرضی است و يا حتي ميتواند نماي يك نيستاگموس محيطي را تقليد كند. با توجه به اينكه پرسوئیت نرم نيز معمولاً درگير است، لذا سرعت فاز آرام انحراف در نيستاگموس مرکزی با تطابق كم نميشود .
علائم افتراق دهنده نيستاگموس مرکزی از محيطي :
1- نيستاگموس مرکزی خستگي پذيري ندارد ، يعني با تحريك مكرر وارد كردن، كاهشي در سرعت و بروز آن رخ نمي دهد، اما نيستاگموس محيطي درتحريك مكرر دچار خستگي شده و لذا سرعت آن كم شده و درتحريك بيشتر ممكن است ازبين برود
2- نيستاگموسي كه خالص عمودی باشد اغلب موارد (ولي نه لزوماً ) منشاء مرکزی دارد. نيز نيستاگموسي كه خالص چرخشی باشد، اغلب مرکزی است
3- نيستاگموسي كه پس از تحريك بلافاصله شروع شود و هيچگونه تاخيري نداشته باشد، يك نيستاگموس مرکزی است ولي نيستاگموس محیطی همراه تاخير كوتاهي از زمان تحريك تا بروز هستند . مثلاً وقتي بيمار را به وضعيتي كه در آن دچار نيستاگموس مي شود ببريم ، پس از يك تاخير چند ثانيه اي نيستاگموس بروز مي كند
4- از نكات مهم جهت افتراق نيستاگموس محيطي از مرکزی تست مهار تمرکزی است. در اين حالت، اگر در بيماري كه دچار نيستاگموس است تطابق روي يك نقطه نزديك انجام شود، کاهش سرعت نيستاگموس يا قطع کامل آن علامت محیطی بودن نيستاگموس است . ولي اگر تغييري در سرعت آن ايجاد نشود علامت اين است كه نيستاگموس مرکزی است. پس مثبت بودن مهار تطابقی علامت يك نيستاگموس محيطي است . مشكلات مرکزی مهار تطابقی ندارند
5- در نيستاگموس محيطي علائم همراه مثل تهوع و استفراغ شديدتر است. يك نيستاگموس مرکزی مي تواند بدون هيچ علامت همراهي وجود داشته باشد، ولي اينحالت در علل محیطی مصداق ندارد
6- نيستاگموسي كه باعث كاهش حدت بينايي شود نيستاگموس محیطی است ولي در نيستاگموس مرکزی اختلال ديد نداريم
7- اگر بيماري علايم اختلالات عصبي به همراه نيستاگموس داشته باشد، مكانيسم مرکزی عامل آن است، اما اگر بيماري علايم گوشي و بخصوص وزوز گوش داشته باشد دال بر نيستاگموس محيطي است
8- نیستاگموس وضعیتی، معمولا اما نه همیشه دلالت بر ضایعه محیطی دارد.
نيستاگموسي كه خالص چرخشی باشد معمولاً‌مطرح كننده درگيري داخلی ساقه مغز در محل هسته سیستم تعادلی و احتمال سيرنگوميلي را مطرح مي كند. نيستاگموسي كه ضربان بطرف پايين دارد (عمودي )، معمولاً مطرح كننده درگيري در محل اتصال سر و گردن است كه مثال آن نقص آرنولد- كياري يا ضايعات دژنراتيو در مخچه است. نيستاگموس ضربان بطرف بالا، درضايعاتي كه درمحل اتصال مدولا به پل مغزی يا پل مغزی به مزانسفال و يا در ضايعاتي كه در بطن چهارم هستند ديده ميشود. نيستاگموسي كه بطور دوره ای تغيير حركت دارد مثلاً حركات تند عرضی كه هر دو دقيقه تغيير مسير مي دهد فرمي از نيستاگموس سیستم تعادلی مركزي است و معمولاً بدليل ضايعات موجود در ندولوس مخچه رخ مي دهد. اين نوع نيستاگموس قابل درمان با باکلوفن است. اگر آسيبي در نیمکره های مخ رخ دهد باعث نيستاگموس مي شود كه در موقعيت اوليه عرضي است و فاز آرام آن با سرعت ثابت بطرف نیمکره سالم است و اين فاز آرام با تطابق كاهش سرعت پيدا نمي كند. نيستاگموس مادرزادی معمولاً بطورعمده عرضي است و با تلاش براي تطابق شدت آن بالا مي رود ولي با همگرائی[ يا بستن چشم بطور فعال كاهش مي يابد. نيستاگموس پاندولی داراي فاز آرامي است كه نوسان سينوسي داشته و انحراف به يك طرف ندارد، نيستاگموس پاندولی درموارد مادرزادی هم ديده مي شود.
منابع:
http://entiran.com/vertigo/nystagmus.htm
http://en.wikipedia.org/wiki/Nystagmus
برای اطلاعات بیشتر به لینکهای بالا مراجعه کنید.
حركات منظم و نوساني و مكرر چشم ها در يك يا چند منطقه بينايي كه بطور غير ارادي رخ مي دهد و بطور فيزيولوژيك و هم بطور پاتولوژيك مي تواند رخ دهد را نيستاگموس گويند. اين حركات بصورت رفت و برگشتي يا بصورت پاندولي بوده، همزمان با بروز آن بيمار عدم تعادل را مطرح و چرخش خود يا محيط را بيان مي كند. همچنانكه علامت خارجي يك بيماري عفوني تب مي باشد، علامت خارجي يك سرگيجه واقعي نيستاگموس است. در واقع تنها علامت عینی مهم سرگيجه نيستاگموس است . سرگيجه اي همراه نیستاگموس نیست، يك سرگيجه واقعي نيست. به عبارت بهتر سرگیجه واقعی نيست بلكه يك احساس سرگیجه است. نيستاگموس هم بصورت فيزيولوژيك و هم بصورت پاتولوژيك ميتواند بروز كند.
انواع تقسیم بندی نیستاگموس:
1.بر اساس جهت: نيستاگموس كه مي تواند عرضي، عمودي ، چرخشي يا پاندولي باشد. نيستاگموس هاي پاندولي از لحاظ سرعت و ارتفاع يكسان هستند، لذا جزء كند و تند ندارند ولي نيستاگموس هاي ضربانی، كه بطور شايعتر ديده مي شوند، داراي دو حركت كند و تند هستند. پس علاوه بر تقسيم بندي فوق، نيستاگموس ها را ميتوان به دو نوع كلي پاندولي و ضربانی تقسيم نمود
2. بر اساس عاملي كه باعث بروز نيستاگموس مي شود، كه بر اين اساس دو دسته نيستاگموس بوجود مي آيد .
1- نيستاگموس فيزيولوژيك : ميتوان این نوع نیستاگموس را با تحريكات خاصي ايجاد نمود كه مثال آن در تست اپتوکینتیک است و مثال عملي آن فردي است كه در ترن نشسته است، حركات آرام چشم اشياء را دنبال كرده و سپس با يك حركت تند، چشم به وضعيت اوليه برمي گردد. در این تست واكنش فوق را در آزمايشگاه بوجود مي آوريم. يعني معادلِ تستِ اپتوكينتيك، فرد نشسته در ترن است
2- نيستاگموس پاتولوژيك: به دلیل اختلالات سیستم تعادلی لابیرنتی ( محیطی ) یا سیستم تعادلی مرکزی ( دستگاه عصبی مرکزی)، بوجود می آیند. مصرف الکل ، برخی داروها (مانند باربیتوراتها و آسپرین)، حوادث عروق مغزی و مشکلات مادرزادی (مانند آلبینیسم) از علل این نوع نیستاگموس هستند.
در انتهاي اين توضيحات كلي بايستي گفت كه نيستاگموس يك علامت است و يك تشخيص نيست. بررسي آن از لحاظ اتیولوژی و مطالعه خصوصيات آن باعث ميشود كه به تشخيص عاملي كه آنرا ايجاد ميكند برسيم و باز هم تاكيد مي كنيم كه :
1- سرگيجه اي كه حقيقي باشد بايستي نيستاگموس داشته باشد.
2- هر نيستاگموسي پاتولوژيك نيست .
اگر ضايعه التهابي در لابيرنت گوش رخ دهد چه اتفاقي رخ مي دهد ؟
در اين حالت بعلت التهاب موجود در لابيرنت افزايش پیام عصبی ارسالي به مغز رخ داده كه بازهم بطور جبراني رفلکس تعادلی- چشمی تمايل دارد كه چشم را بطرف مخالف بچرخاند كه اساس ايجاد جزء كند نيستاگموس است. جزء تند نيستاگموس در واقع پیام عصبی هاي انفجاري است كه از منشاء ساقه مغز به عضلات چشمي فرستاده مي شود تا چشم را به وضعيت اوليه برگردانند. پس براحتي قابل درك است كه تا موقعي كه تفاوت پیام عصبی وجود دارد اين حركات تناوبي ادامه خواهد داشت. حال سوال اين است در بيماري كه مثلاً لابيرنتكتومي شده يا در مريضي كه بخاطر التهاب لابیرنت ، تحريك لابيرنت دارد آيا نيستاگموس دائمي مي ماند ؟ جواب خير است. پس از چند روز يا هفته ( بسته به جوان يا پير بودن فرد بيمار) مراكز عالي تر مغز براساس يافته هايي كه از ساير قسمتهاي تعادلي بدن از جمله مفاصل و عضلات و نيز خود چشم ها دريافت مي كنند. متوجه اشتباه بودن پیام عصبی هاي سیستم تعادلی گوش شده و در تلاش براي رهايي از حركات غير ضروري چشمي تطابق را ايجاد مي كنند كه بطور ساده مي توان گفت كه مغز نقطه تنظیم شد خود را بر اساس موقعيت جديد تغيير ميدهد. به زبان علمي تر با واكنش نورون هاي سري دوم كه در ساقه مغز هستند بعضي از نورونهاي تحريكي فعال و بعضي نورونهاي مهاري نيز فعال شده و لذا تعادل برقرار مي شود
خصوصيات نيستاگموس :
نيستاگموس را بطور قراردادي براساس جهت فاز تند آن نام مي برند. مثلاً در مثال مريض لابيرنتكتومي طرف چپ، حركت آرام بطرف چپ و حركت تند نيستاگموس بطرف راست است، لذا جهت نيستاگموس در اين بيمار بطرف راست اعلام مي شود .
نيستاگموس ها اگر در دقيقه كمتر از 40 بار « زنش » داشته باشند نيستاگموس آرام ناميده مي شوند اما اگر بيش از 100 بار ضربان داشته باشند به آن نيستاگموس تند اطلاق مي شود .
از لحاظ دامنه، نيستاگموس ها را به دو دسته ظریف و خشن تقسيم مي كنند. در نوع اول ارتفاع نيستاگموس كمتر از 1 ميلي متر و درنوع دوم ارتفاع بالاي 3 ميلي متر است ( در الكترونيستاگموگرافي )
بيشترضايعات محيطي( لابيرنت يا عصب هشتم مغزي ) نيستاگموس عرضي، چرخشي ميدهند كه درآنها، فاز آرام بطرف محل آسيب است. نيستاگموسي كه منشاء مرکزی داشته باشند خالص چرخشی، خالص عمودی و يا خالص عرضی است و يا حتي ميتواند نماي يك نيستاگموس محيطي را تقليد كند. با توجه به اينكه پرسوئیت نرم نيز معمولاً درگير است، لذا سرعت فاز آرام انحراف در نيستاگموس مرکزی با تطابق كم نميشود .
علائم افتراق دهنده نيستاگموس مرکزی از محيطي :
1- نيستاگموس مرکزی خستگي پذيري ندارد ، يعني با تحريك مكرر وارد كردن، كاهشي در سرعت و بروز آن رخ نمي دهد، اما نيستاگموس محيطي درتحريك مكرر دچار خستگي شده و لذا سرعت آن كم شده و درتحريك بيشتر ممكن است ازبين برود
2- نيستاگموسي كه خالص عمودی باشد اغلب موارد (ولي نه لزوماً ) منشاء مرکزی دارد. نيز نيستاگموسي كه خالص چرخشی باشد، اغلب مرکزی است
3- نيستاگموسي كه پس از تحريك بلافاصله شروع شود و هيچگونه تاخيري نداشته باشد، يك نيستاگموس مرکزی است ولي نيستاگموس محیطی همراه تاخير كوتاهي از زمان تحريك تا بروز هستند . مثلاً وقتي بيمار را به وضعيتي كه در آن دچار نيستاگموس مي شود ببريم ، پس از يك تاخير چند ثانيه اي نيستاگموس بروز مي كند
4- از نكات مهم جهت افتراق نيستاگموس محيطي از مرکزی تست مهار تمرکزی است. در اين حالت، اگر در بيماري كه دچار نيستاگموس است تطابق روي يك نقطه نزديك انجام شود، کاهش سرعت نيستاگموس يا قطع کامل آن علامت محیطی بودن نيستاگموس است . ولي اگر تغييري در سرعت آن ايجاد نشود علامت اين است كه نيستاگموس مرکزی است. پس مثبت بودن مهار تطابقی علامت يك نيستاگموس محيطي است . مشكلات مرکزی مهار تطابقی ندارند
5- در نيستاگموس محيطي علائم همراه مثل تهوع و استفراغ شديدتر است. يك نيستاگموس مرکزی مي تواند بدون هيچ علامت همراهي وجود داشته باشد، ولي اينحالت در علل محیطی مصداق ندارد
6- نيستاگموسي كه باعث كاهش حدت بينايي شود نيستاگموس محیطی است ولي در نيستاگموس مرکزی اختلال ديد نداريم
7- اگر بيماري علايم اختلالات عصبي به همراه نيستاگموس داشته باشد، مكانيسم مرکزی عامل آن است، اما اگر بيماري علايم گوشي و بخصوص وزوز گوش داشته باشد دال بر نيستاگموس محيطي است
8- نیستاگموس وضعیتی، معمولا اما نه همیشه دلالت بر ضایعه محیطی دارد.
نيستاگموسي كه خالص چرخشی باشد معمولاً‌مطرح كننده درگيري داخلی ساقه مغز در محل هسته سیستم تعادلی و احتمال سيرنگوميلي را مطرح مي كند. نيستاگموسي كه ضربان بطرف پايين دارد (عمودي )، معمولاً مطرح كننده درگيري در محل اتصال سر و گردن است كه مثال آن نقص آرنولد- كياري يا ضايعات دژنراتيو در مخچه است. نيستاگموس ضربان بطرف بالا، درضايعاتي كه درمحل اتصال مدولا به پل مغزی يا پل مغزی به مزانسفال و يا در ضايعاتي كه در بطن چهارم هستند ديده ميشود. نيستاگموسي كه بطور دوره ای تغيير حركت دارد مثلاً حركات تند عرضی كه هر دو دقيقه تغيير مسير مي دهد فرمي از نيستاگموس سیستم تعادلی مركزي است و معمولاً بدليل ضايعات موجود در ندولوس مخچه رخ مي دهد. اين نوع نيستاگموس قابل درمان با باکلوفن است. اگر آسيبي در نیمکره های مخ رخ دهد باعث نيستاگموس مي شود كه در موقعيت اوليه عرضي است و فاز آرام آن با سرعت ثابت بطرف نیمکره سالم است و اين فاز آرام با تطابق كاهش سرعت پيدا نمي كند. نيستاگموس مادرزادی معمولاً بطورعمده عرضي است و با تلاش براي تطابق شدت آن بالا مي رود ولي با همگرائی[ يا بستن چشم بطور فعال كاهش مي يابد. نيستاگموس پاندولی داراي فاز آرامي است كه نوسان سينوسي داشته و انحراف به يك طرف ندارد، نيستاگموس پاندولی درموارد مادرزادی هم ديده مي شود.
منابع:
http://entiran.com/vertigo/nystagmus.htm
http://en.wikipedia.org/wiki/Nystagmus
برای اطلاعات بیشتر به لینکهای بالا مراجعه کنید.
